郭豫涛教授：抗凝治疗的风险管理

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临床上，一些房颤患者没有接受抗凝治疗，很大一部分原因是担心潜在的风险，例如出血、肾功能下降、肿瘤、肝脏疾病和血小板减少等。8月3日，在2018中国心脏大会（CHC）上，解放军总医院郭豫涛教授以“抗凝治疗的风险管理”为题做了精彩报告。

肾功能评估与临床用药

2018年公布的一项台湾健保数据显示，对于有肾脏基础疾病的患者，新型口服抗凝药（NOAC）较华法林更少导致急性肾功能下降，对于无肾脏基础疾病的患者，华法林和NOAC无显著差异。

2017年发布的一项北美商保数据发现，无肾功能下降的患者需要使用标准剂量的NOAC，若使用小剂量药物，患者的脑卒中风险显著升高（5倍）。因此，医生应充分认识肾功能对临床用药的影响。

新型口服抗凝药剂量调整用什么肾功能评估工具？研究发现，使用MDRD、CKD-EPI评估肾功能可能导致NOAC使用剂量不足，推荐使用Cockcroft-Gault进行肾功能评估。

什么样的肾功能改变有临床意义？采用Cockcroft-Gault公式，半年内eGRF相对降低25%，或绝对降低15 ml/min/1.73m2，提示风险增加。

《2018 EHRA非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）用于房颤患者的实用指南》建议使用Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率，指导NOAC用药。

图1 根据肾功能使用NOAC

注：* 2*110 mg用于出血高危患者；$ 只有在满足下列中≥2项时才使用2*2.5 mg：年龄≥80岁，体重≤60 kg，肌酐≥1.5 mg/dL（133 mmol/L）；# 可能适用于其他减量标准（体重≤60 kg，伴随有效的P-Gp抑制剂治疗）；黄色箭头表示警示：达比加群在中度肾功能不全患者，Xa因子抑制剂在严重肾功能不全患者，依度沙班在肾功能较好（supranormal）的患者。

肝功能评估与临床用药

肝脏损伤定义为天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）超过正常高限3倍，总胆红素超过高限2倍。

肝功能损伤会对患者的凝血功能产生影响，导致血栓和出血风险升高。2014年发表的一项研究指出，AST＞100μ/L、ALT＞100μ/L、白蛋白＜25g/L者出血风险增加，慎用NOAC。

《2018 EHRA非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）用于房颤患者的实用指南》建议使用Child-Turcotte-Pugh评分来指导用药，Child-Pugh C级肝功能不全患者禁用NOAC，Child-Pugh B级患者禁用利伐沙班。

表1 Child-Turcotte-Pugh评分的计算和NOAC在肝功能不全患者中的应用

出血风险管理

推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险：

➤ ＜2分，出血风险低中危：按照指南要求随访，75岁以上每半年监测肝肾功能，改善药物依从性，进行患者教育；

➤ ＞分，出血风险高危：动态评估出血风险，监测肾功能，进行个性化的出血临床危险因素管理，NOAC个性化剂量调整，改善药物依从性，进行患者教育。

更多精彩，详见专题>>> 中国心脏大会（CHC）2018