碳酸氢钠到底是否影响严重代谢性酸中毒患者预后？

急性酸中毒常见于危重病患者。输注碳酸氢钠治疗严重酸中毒尽管是一种治疗选择，但仍存在争议，因为至今没有研究验证其对临床预后的影响。在此背景下，来自法国的研究者就此问题进行了研究。研究旨在评价输注碳酸氢钠能否改善危重病患者预后。此研究发表于《柳叶刀》杂志。

这是一项多中心、开放、随机对照3期临床试验。来自法国26个ICU的研究者负责筛选符合条件的患者。研究纳入收治于ICU不足48 h的成年患者（年龄≥ 18岁），患者合并严重酸中毒（pH ≤7.20，PaCO2 ≤ 45 mmHg，碳酸氢根≤ 20 mmol/L）且SOFA评分≥ 4分或乳酸水平≥ 2 mmol/L。我们通过分层随机将患者按照1:1的比例分为无碳酸氢钠（对照组）或静脉输注4.2%碳酸氢钠（碳酸氢钠组）以维持动脉pH > 7.30。我们的方案推荐30分钟内输注容量125~250 ml，入选后24小时内最大输注量不超过1000 ml。根据预先确定的标准进行分层随机分组：年龄，全身性感染，及AKIN评分。主要预后指标为复合终点，包括28天全因死亡及第7天至少一个器官功能衰竭。针对意向治疗人群（纳入所有接受随机分组的患者）进行所有统计分析。

主要结果

2015年5月5日至2017年5月7日之间，共纳入389例患者进行意向治疗分析（对照组194例，碳酸氢钠组195例）。对照组194例患者中的138例(71%)以及碳酸氢钠组195例患者中的128例(66%)发生主要预后事件（绝对差异-5.5%，95% CI -15.2 ~4.2；p=0.24）。对照组与碳酸氢钠组患者28天生存概率的Kaplan-Meier分析并无差异 (46% [95% CI 40–54] vs 55% [49–63]；p=0.09)。在预先计划的AKIN 2-3级亚组，对照组与碳酸氢钠组患者28天生存概率的Kaplan-Meier分析存在显著差异 (63% [95% CI 52–72] vs 46% [35–55]；p=0.0283)。与对照组相比，碳酸氢钠组更常发生代谢性碱中毒、高钠血症及低钙血症，未报告致命性并发症。

讨论

在这项多中心、随机对照、纳入严重代谢性酸中毒（pH ≤7.20）患者的研究中，与对照组相比，静脉输注碳酸氢钠以维持动脉pH > 7.30，在整体人群中，并未降低28天全因死亡及第7天至少一个器官功能衰竭。然而，对于预先确定的AKI亚组患者，碳酸氢钠减少主要复合预后指标和28天病死率。

碳酸氢钠组AKI亚组患者死亡率降低的原因可能，是相较于对照组，使用血管升压药和肾脏替代治疗的天数降低。

‍‍文献：Samir Jaber, et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial.2018;392:31–40.‍‍