三问之静脉血栓栓塞预防：Why？ When？ How？

作者：Eva

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在临床工作中，静脉血栓栓塞（VTE）的预防非常容易被忽视，导致的后果却可能是致命的。一个心衰患者经过一系列的治疗措施，终于将患者从死神手里拉了回来，却在出院前1天突然胸闷气急，甚至猝死，一切都功亏一篑。

所以VTE是非常阴险狡猾的一种疾病。这也是做医生的难，不仅仅要在自己的专科领域技术精湛，还要有全面的治疗理念。明枪易躲暗箭难防啊！只能将暗箭变为明箭，不断提高对VTE的警惕性。

Why: 静脉血栓是怎样形成的？

静脉血栓发生率有多高呢？国际大规模临床研究结果显示，VTE患病率为4.96%-14.90%^[1]，ICU患者中更是高达28%-33%^[2,3]。

根据Virchow三原则理论，静脉血栓的形成机制离不开这三个基本原则：血管内皮损伤、血流瘀滞、血液成分的改变。引起血栓形成的各种危险因素，可以分为遗传性和获得性。

遗传性因素也就是爹妈给的，改变不了。遗传因素东西方有别，在西方高加索人群中最常见的是因子V leiden突变和凝血酶原G20210基因突变，但是对于咱们亚洲人来说，最常见的遗传原因是蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶III缺乏^[4]。

获得性因素包括：感染、创伤或手术、恶性肿瘤、中心静脉导管植入、制动、妊娠、口服避孕药物、抗磷脂综合征、骨髓增生综合征、各个系统疾病（肝功能衰竭、肾病综合征、心血管疾病、血液系统疾病、炎症性肠病）、药物（激素替代治疗、高通、他莫昔芬、单抗、糖皮质激素、抗抑郁药）^[5]。

这些因素通过Virchow三原则中的一个或多个组合最终促进静脉血栓形成：创伤感染炎症等可以损伤血管内皮，肿瘤和血液肝肾系统疾病改变血液中凝血因子和抗凝因子以及血细胞。制动和心衰等引起血流动力学改变。

几乎各种疾病都可能增加静脉血栓形成风险，那我们什么时候需要开始静脉血栓的预防呢？

When: 什么时候开始静脉血栓预防？

一个干预措施是否实施，需要考虑到获益和风险两方面。因为最有效的预防措施就是抗凝药物的使用，而抗凝药物总是伴随着出血风险的增加。因此评估最重要的两方面就是评估静脉血栓形成的风险和出血的风险。

静脉血栓形成的风险，不同指南可能在细节上有些差异，但大体上是相同的，主要是以下几点需要考虑静脉血栓形成：

➤ 患者因素：卧床≥3天、既往VTE病史、大于40岁、脱水、肥胖、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩；

➤ 外科因素：手术、创伤等；

➤ 内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎症肠病等；

➤ 治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。

出血风险的评估主要包括以下几个方面：

➤ 患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍、血小板小于100*10^9/L；

➤ 基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或大出血病史；未控制的高血压大于180/110mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重内脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭；

➤ 合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物；

➤ 侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4h或之后12h。

目前临床医师会根据以上评估来经验性评价患者的风险以及进行血栓预防。目前已有一些基于经验或源于数据的VTE风险模型，但仍需进一步前瞻性研究的验证：Padua预测评分（90天内＜4分患者发生VTE风险为0.3%，≥4分者为11%）、IMPROVE风险评分以及GENEVA风险评估等。对于出血风险，可通过IMPROVE出血风险模型进行评估，该模型也有待进一步验证。2012年中华医学会给与较为简单的临床评估建议，可做适当参考^[6]：

How: 怎么预防静脉血栓？

预防静脉血栓的方法主要是两种：药物预防和机械预防。

1. 药物预防

药物预防VTE的效果优于机械预防，但会增加出血风险，需要在评估VTE风险和出血风险后作出谨慎选择。

➤ 药物预防首选低分子肝素，可选择那屈肝素、依诺肝素、达肝素，尚未证实其中一种优于其他种类；

➤ 对于肌酐清除率大于30ml/min的患者，伊诺肝素40mg（即4000AxaIU）， 皮下注射，每日1次，或其他类型肝素，需要根据体重调整剂量；

➤ 对于所有接受低分子肝素的患者，应定期检测血小板计数（如在第5，7，9日），以检测是否发生肝素诱导性血小板减少症（HIT）；

➤ 对于肾衰竭的患者，避免使用低分子肝素，可选用肝素，使用肝素时不需要调整剂量，但每日给药次数会增加；

➤ 对于需要长时间预防的患者（如骨科大型手术后、因癌症而接受大型腹盆腔手术的特定高位患者），首先推荐仍是低分子肝素，但是如果因一些因素（如费用问题、不能耐受或不能自行注射低分子肝素），可考虑选择华法林，但出血风险可能会增大；

➤ 值得一提的是尽管阿司匹林的使用可以有效预防对动脉血栓的形成，但目前尚无依据表明阿司匹林或其他抗血小板药物可以预防静脉血栓的形成。

2. 机械预防

机械预防VTE的方法有间歇加压充气泵，主要用于如果使用抗凝药物，出血风险较高的患者。间歇加压充气泵（IPC）通过增加腿部静脉血流从而预防静脉瘀滞。但是对于存在周围血管性疾病所致腿部缺血证据的患者，禁止使用IPC。

另外属于机械预防的方式是逐级加压弹力袜和静脉足泵，但其有效性具有较少的证据，甚至安全性存疑。有一项针对脑梗死患者的META分析研究发现逐级加压弹力袜是无效的，且可能增加皮肤溃疡和坏死的发生率。

小结

综上，首先我们应该具备深静脉血栓形成的警戒意识，对每一个住院患者进行静脉血栓形成的风险评估，然后再根据其出血风险及其他情况选择适当的方法进行预防，最后在允许的情况下，鼓励患者尽早恢复下床活动。

参考文献：

[1] Heit JA, Silverstein MD，Mohr DN，et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population based case control study[J]. Arch Intern Med, 2000,160:809-815.

[2] Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM, et al. Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000,161:1109-1114.

[3] Hirsch DR, Ingenito EP, Goldhaber SZ. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care[J]. JAMA, 1995, 274:335-337.

[4] Ngoh C. LIEW, Gina V. ALEMANY, Pantep ANGCHAISUKSIRI, et al. Asian venous thromboembolism guidelines: updated recommendations for the prevention of venous thromboembolism. International Angiology, 2017 February;36(1):1-20. 

[5] Kenneth A Bauer, et al. Overview of the causes of venous thrombosis[DB/OL].up to date.

[6] 中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议.中华医学杂志，2012年第92卷第40期:2816-2819.