从病因到治疗，全面解读肾性高血压

肾性高血压是肾脏疾病所致的高血压，在慢性肾脏病（CKD）患者中较为常见，主要由肾实质性疾病和肾血管疾病所致。在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，而高血压又可加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环。在中国医师协会肾脏内科医师分会2018学术年会上（CAN 2018），来自南京医科大学第一附属医院的邢昌赢教授就肾性高血压的治疗进行了详细阐述。

CKD发生高血压的原因

➤ 钠排泄障碍：细胞外液容量负荷过重

➤ RAS激活：直接缩血管，兴奋交感神经系统

➤ 交感神经系统兴奋：直接缩血管，刺激肾素分泌

➤ 前列腺素和缓激肽系统失衡：血管收缩

➤ 内皮素：直接缩血管

➤ 一氧化氮减少：血管扩张作用消失

肾性高血压的诊断标准

中国高血压防治指南推荐，肾性高血压的诊断标准为：

➤ 诊室血压诊断标准：收缩压≥ 140 mmHg和/或舒张压≥ 90 mmHg

➤ 家庭自测血压诊断标准：≥ 135/85 mmHg

➤ 24h 动态血压诊断标准：24h平均收缩压/舒张压≥ 130/80 mmHg，白天≥ 135/85 mmHg，夜间≥ 120/70 mmHg

肾性高血压降压目标

➤ 总体来说，建议CKD患者高血压控制目标为< 140/90 mmHg。

➤ 合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率> 300 mg/24h）时血压可控制在≤ 130/80 mmHg

➤ 60-70岁老年CKD患者血压目标值为< 150/90 mmHg；如能耐受血压目标为< 140/90 mmHg；≥80岁的老年人血压目标值为< 150/90 mmHg，如可耐受，可降至更低，但避免血压< 130/60 mmHg

➤ 建议合并糖尿病的CKD患者血压控制在< 140/90 mmHg，如耐受可适当降低为< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥300 mg/24h时血压控制在≤130/80 mmHg

目前对于合并蛋白尿CKD患者严格控制血压的证据仍然有限，因此临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的风险和获益，并相应调整治疗目标。

何时启动降压治疗？

➤ 60岁以下者，如论是否合并糖尿病，血压>140/90 mmHg时应在调整生活方式的同时启动降压药物治疗；

➤ 60-79岁者，血压>150/90 mmHg时应开始降压药物治疗；

➤ ≥80岁者，血压>150/90 mmHg时可以开始降压药物治疗。

肾性高血压的治疗

非药物治疗

➤ 低钠饮食：推荐非透析患者钠盐摄入量为5-6 g/d，透析患者钠盐摄入量 < 5 g/d

➤ 控制体重：维持健康体重，BMI 20-24 kg/m2

➤ 适当运动：推荐非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下，每周运动5次，每次至少30min，有条件展开血液透析过程中运动的单位，需要在医护人员指导下进行

➤ 饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整饮食

➤ 限制饮酒量或不饮酒

➤ 戒烟

➤ 调整心理状态

药物治疗

药物治疗旨在通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。此外，有效控制血压，还可以预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。用药原则为：

➤ 标准剂量起始：建议高龄老人降压药物从小剂量开始；

➤ 根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始；

➤ 优先选择长效制剂；

➤ 个体化制定治疗方案：根据患者心脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容量负荷过重等情况选择降压药物种类。

不同降压药物的应用原则

单药使用到足量时血压仍未达标，可以考虑更换降压药物种类或联合使用两种降压药物；血压明显升高，心血管风险分层高/很高的患者，起始治疗时可联合使用两种降压药物；药物使用到足量时血压仍未达标，可以考虑使用3种降压药物。肾性高血压常用的两药联合方案有ARB/ACEI + 二氢吡啶类CCB；ARB/ACEI + 噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂+二氢吡啶类CCB。常用三药联合方案为ARB/ACEI + 二氢吡啶类CCB + 噻嗪类利尿剂，当eGFR<30 ml/min/1.73m²时采用袢利尿剂；但出现难治性高血压时可考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、中枢降压药，但须遵循个体化原则。