结核性胸膜炎的治疗

作者：施焕中 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症学科主任

结核性胸膜炎可见于新发结核病例，亦可见于复发病例。约25%的成人结核病患者以肺外结核病为首发表现，结核性胸膜炎是肺外结核病最常见的形式之一，仅次于淋巴结结核。结核性胸膜炎的治疗主要有3个目标：(1) 预防继发活动性结核病；(2) 缓解症状；(3) 预防胸膜纤维化的发生。

如果痰找抗酸杆菌及结核分枝杆菌培养为阴性，则无需要求结核性胸膜炎患者卧床休息和隔离。

一、抗结核药物治疗

对所有肺结核和肺外结核病的推荐抗结核治疗方案如下：初治结核病6个月的治疗方案应当包括2个月的异烟肼、利福平和吡嗪酰胺联合治疗（附表）。巩固期为异烟肼和利福平联合治疗4个月。如果病原体对异烟肼和利福平都敏感，也可采用二者联合治疗9个月的方案。

上述推荐方案对于单纯结核性胸膜炎的治疗强度可能过大，因为造成结核性胸膜炎的病理生理学异常的部分原因是超敏反应，而其结核分枝杆菌负荷量较低。结核性胸膜炎的抗结核治疗时间无须长于包括肺结核在内的其他部位的结核病，治疗方案中不使用吡嗪酰胺也能取得良好的疗效。

经过治疗，绝大多数结核性胸膜炎患者症状逐渐缓解，影像学异常也逐渐好转。2周内即可退热，但发热时间也可长达2个月。如果在抗结核治疗同时对患者进行治疗性胸穿，大部分患者可在5天内热退。胸水完全吸收的平均时间约6周，但也可长达12周。

二、治疗性胸腔穿刺术

胸穿不仅有助于诊断，且可解除心肺及血管受压，缓解呼吸困难症状，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，有助于使被压迫的肺迅速复张，使肺功能免受损害，还能减轻结核中毒症状。值得注意的是，彻底引流胸水并不能降低胸膜增厚的发生率。

每次胸穿抽液量不易超过1.5升，两次抽液间隔不短于2小时。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，容易发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸水后迅速产生的肺复张后肺水肿，表现为剧烈咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素（简称激素）及利尿剂，控制入液量，严密监测病情与酸碱平衡。

胸穿操作过程中若发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉搏微弱、四肢冰凉等所谓“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5 ml，密切观察病情，注意观测血压，防止休克。

三、糖皮质激素的使用

大约50%的患者可能在抗结核治疗后 6～12 个月左右出现一定程度的胸膜增厚。胸水中葡萄糖浓度低、乳酸脱氢酶浓度高、或细胞因子浓度高的患者发生胸膜增厚的可能性较大；存在包裹性胸腔积液的患者继发胸膜增厚的概率更高。

理论上说，利用激素的抗炎症作用可以减轻胸膜炎症，降低胸膜血管通透性，减少胸水生成，防止胸膜粘连和增厚，但随机对照试验结果并不支持这样的说法。因此，没有足够的证据证明激素的应用对结核性胸膜炎的治疗有效。

关于治疗结核性胸膜炎时激素的应用推荐如下：如果患者症状较重，推荐进行治疗性胸穿；如果患者在治疗性胸穿后持续存在严重的全身症状，如高热、剧烈胸膜炎性胸痛等，推荐隔日口服强的松1 mg/kg，至急性症状缓解则迅速减量至停药。强调要在有效抗结核治疗的前提下给予激素治疗。

四、胸腔内注射纤维蛋白溶解剂

胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通过降解胸膜腔中的纤维蛋白，从而降低结核性胸腔积液的黏稠度，解除胸膜粘连及分隔，避免或减少多房包裹性胸腔积液形成，降低后期胸膜增厚的发生率。

与全身用药不同，胸腔内注射纤维蛋白溶解剂极少出现免疫介导的不良反应或出血倾向等并发症。对多房性胸腔积液、单纯引流效果不佳的患者，推荐抗结核治疗的同时，早期进行胸液彻底引流及纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等改善胸水引流，减轻胸膜粘连。

五、特殊类型结核性胸膜炎的治疗

1. 合并HIV感染的结核性胸膜炎：合并HIV感染的结核性胸膜炎患者，其治疗原则与无HIV感染的患者相同，但需密切关注利福平和抗逆转录病毒药物之间的相互影响。利福平对细胞色素酶P450具有显著的诱导作用，应当避免与蛋白酶抑制剂以及除依法韦仑外的大部分非核酸逆转录酶抑制剂联用，或将利福平改为相当剂量的利福布丁。尽管如此，当选择抗逆转录病毒药物中包含依法韦仑，或需要联合应用两种核酸转录酶抑制剂（如替诺福韦和恩曲他滨）时，仍可选择含利福平的抗结核治疗方案（附表）。

有观点认为激素的应用有可能增加HIV阳性患者发生机会性感染的可能；也有相反的观点认为，应用激素可抑制病毒复制及淋巴细胞活化，从而减缓AIDS的病情进展。临床研究表明，激素不能延长患者的生存时间，并有可能增加Kaposi肉瘤发生的风险，因此不推荐给予合并HIV感染的结核性胸膜炎患者激素治疗。

2. 结核性脓胸：结核性脓胸的诊断涉及到两个方面：一是确认胸膜结核感染的存在；二是胸膜腔内脓肿的出现。结核性脓胸按病程分为渗出期、纤维素期、机化期。结核性脓胸诊断成立后应尽早行CT检查以利于分期和制定治疗方案，力争于渗出早期进行干预，避免出现慢性脓肿，因为后者病死率明显升高。

尽管抗结核药物难以在脓腔内达到有效的浓度，但按照上述抗结核方案用药仍然是基础的治疗策略。在治疗结核性脓胸的过程中，要注意到耐药的可能，强调作结核分枝杆菌培养及药敏试验，以便指导选择敏感的抗结核药物。

为保护和恢复患侧肺功能，并有利于结核性脓胸的治疗，建议渗出期尽可能作胸穿抽吸脓液，必要时以肋间置管引流。纤维素期建议以胸腔镜检分离纤维分割，并置管引流。机化期应考虑以大口径引流管置管引流，当胸膜轻度增厚时（< 2 mm）可考虑胸腔内注射纤维蛋白溶解剂。出现支气管胸膜瘘是结核性脓胸严重的并发症，必须及早给予肋间置管引流，并依据引流效果决定是否采取外科手术干预。

胸膜剥脱术的手术创面很大，但也不失为一种处理结核性脓胸的有效方法，可彻底松解增厚的壁层和脏层胸膜，还能最大程度地保留肺功能。患侧肺脏受损时，可以施行胸膜肺叶或全肺切除术。需要指出的是，做肺叶或全肺切除术应特别审慎，并应在经验丰富的结核专科医院胸外科实施这样的手术，以减少并发症及降低病死率。肺叶或全肺切除术之后有可能会出现胸膜残留腔，此时不再有肺脏可以填充这样的残留腔，如果没有条件施行肌瓣成形术，则可以考虑施行胸廓成形术。

为避免结核病播散，外科手术应该在严格抗结核治疗6个月待脓肿结核分枝杆菌转阴之后再施行。