电解质紊乱之高钾血症的应对

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高钾血症是临床上常见的电解质紊乱之一，严重威胁患者生命。由于缺乏特异的症状和体征，高钾血症的识别存在一定的难度，临床上经常是实验室检查后才发现。为避免对高钾血症进行不恰当的紧急处理，有必要对高钾血症的诊疗进行梳理。

高钾血症的诊断

通常血清钾＞5.5mmol/L时称为高钾血症。目前临床医师仍以血清钾结合心电图、病史等来判断是否存在高钾血症。如果心电图有高钾血症典型表现（T波高尖发展至房性停搏和QRS增宽融合，提示将发生室性停搏），需要紧急治疗。这种表现在血钾低于7mmol/L时较少出现。

高钾血症的原因

正常人从饮食中摄入钾量远低于肾脏排钾量，仅在大量钾迅速进入体内超过肾排泄负荷量，或肾排钾功能受损时，才会引起高血钾。高钾血症常见的致病因素包括肾功能障碍、缺氧、酸中毒、大面积烧伤及药物影响等。

高钾血症的常见原因

高钾血症的临床表现

取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。病人一般无特异症状，主要是钾对心肌和骨骼肌的毒性作用。

1.抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。低Na⁺、低Ca²⁺、高Mg²⁺可加剧高血钾对心肌的危害。高血钾心电图的特征性改变是:早期T 波高而尖、Q-T 间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR 间期延长。

2.神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达7mmol/L 时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。

3.高血钾时，可致代谢性酸中毒。

高钾血症的治疗

确认高钾血症的诊断后，评估酸碱平衡、容量状态和肾功能状态对选择合适的治疗至关重要。治疗高钾血症的原则是去除相应的致病因素，直接或间接地降低血钾浓度。治疗可归纳为：注射Ca²⁺以对抗K⁺的心脏毒性；将细胞外的K⁺暂时转移至细胞内；将K⁺清除至体外，同时须去除引起高钾血症的原因。

高钾血症的处理依病因而定，限钾饮食，停用升高血钾的药物，纠正酸中毒；同时应用盐皮质激素。具体处理措施如下：

（1）钙盐注射

钙减轻严重高钾血症细胞膜的去极化，但不降低血钾水平。对于存在致命心律失常或严重心电图改变的急性高钾血症，用法如下：10%葡萄糖酸钙10ml（=1g或2.2mmol）静脉注射2~3min，如有可能监测心电图反应。这种输注效果是短暂的，可能需要30~60min后重复，直到采取专门的降钾措施。

（2）静脉应用碳酸氢钠

由于酸中毒时K⁺向细胞外转移，故有血K⁺升高时，可立即给与碱性药物。最常用的是5%碳酸氢钠60~100ml，急重症者可在5分钟内直接静注，往往数分钟内即能看到效果。需要时于15~30min后重复一次，或在第一次注射后继续静脉滴注5%碳酸氢钠125~250ml，每分钟15~45滴速，以免矫正过度而抑制呼吸。待心电图好转后可减量或停用。

（3）胰岛素治疗

胰岛素促进细胞内摄取钾。胰岛素葡萄糖治疗30min可使血钾下降0.5~1.5mmol/L。当钠负荷禁忌时，胰岛素和葡萄糖是慢性肾衰竭相关严重高钾血症的治疗选择。方法为静脉注射25%~50%葡萄糖液，约每2~3g糖加胰岛素1U，继以静脉滴注10%葡萄糖液500ml，内加胰岛素15U。遇有心、肾疾病需限制入水量的患者，可用25%~50%葡萄糖液静脉滴注，一般胰岛素与葡萄糖之比为1U：3g~1U：4g。

（4）排钾治疗

以上这些为短效应的急救治疗，如果高血钾持续存在，危及患者生命，随后必须采取排钾治疗。可选择排钾利尿剂、阳离子交换树脂、山梨醇等。

以上治疗无效或出现极度高钾血症（如横纹肌溶解造成广泛组织损伤时），应考虑透析治疗。

注意事项

1.假性高钾血症是指血清钾升高而同时血清钾浓度正常的一种特殊体外检查结果，其主要原因是在血凝过程中，血清钾释放所致，因而血小板数目与血钾相关。常见原因包括：止血带结扎时间过长，使血细胞中钾释放增多；溶血时红细胞中的钾释出；正常时血液凝固可释放出钾，如血小板或白细胞过多，则释放出钾增多。

2.为了去除引起高钾血症的危险因素,常需要患者停止使用一些治疗其他疾病的药物，如肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、肝素、洋地黄毒苷、甲氧苄啶、阿米洛利、氨苯蝶啶、钙神经蛋白抑制剂、环氧酶抑制剂和琥珀胆碱。

3.应用胰岛素治疗前必须排除低血糖，所有患者应在开始胰岛素-葡萄糖治疗前测定血糖，之后2h每30min测定，之后4h每小时测定。当存在肾上腺功能减退症时，胰岛素会诱发极难治的低血糖。

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