史冬梅教授：冠脉造影的适应证和禁忌证

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冠脉造影是冠脉疾病诊断的"金标准"，其适应证范围在不断扩大，禁忌证范围越来越小。但冠脉造影仍存在风险，应防患于未然，及时处理并发症。在第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）上，首都医科大学附属北京安贞医院史冬梅教授详细介绍了冠脉造影的适应证和禁忌证，并讲解了相关并发症的处理。

一、冠脉造影的适应证

冠脉造影可于诊断与鉴别诊断及治疗与评估。

➤怀疑有冠心病但证据不足的患者

➤精神高度紧张，需要稳定心理情绪者。

➤PCI或CABG术后复查

➤择期分次PCI之前

➤年龄＞45岁，需行瓣膜置换术

➤先心病，疑有冠心病或冠状动脉畸形者

二、冠脉造影的禁忌证

1.绝对禁忌证

冠脉造影一般无绝对禁忌证；但考虑到目前医疗行为的规范化问题，患者及其家属拒绝该检查或拒绝签署知情同意书，则属于绝对禁忌证。

2.相对禁忌证

（1）未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭

可能的原因包括急性心肌梗死及并发症、缺血性心肌病和瓣膜病等。处理策略为积极控制心衰，必要时应用心脏辅助装置。

措施：常规强心、利尿、扩血管、应用ACEI，将心功能尽可能纠正到最佳状态且能平卧24小时以上。手术当日，术前术后应静注西地兰、呋塞米，静滴硝普钠等，以防止介入治疗诱发急性左心衰竭。

2.未控制的严重心律失常

包括急性心肌梗死并发心律失常、交感风暴等。需要评估患者血流动力学是否稳定。

措施：（1）严重过缓性心律失常可用阿托品、激素、临时起搏等使心室率＞50次/分；（2）室速、室颤者可用胺碘酮、普罗帕酮、利多卡因或DF使其恢复窦性心律；（3）快速房颤可用西地兰、美托洛尔等使心率≤100 bpm，待心室率控制达标时，可行冠脉造影。

3.未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒

包括高钾血症、低钾血症、严重的低钠和低氯血症等，建议纠正电解质紊乱。

4.未控制的严重高血压

包括长期血压控制不良的严重高血压和应激性高血压，处理策略为控制血压。

5.发热及重度感染性疾病，体温未恢复正常

包括肺部感染、菌血症、金黄色葡萄球菌感染及局部皮肤感染等，冠脉造影前应先控制感染。

6.内分泌疾病

包括甲亢、糖尿病血糖未控制及服用二甲双胍。

对于甲状腺功能亢进患者而言，首先调整甲状腺功能。在血糖未控制及服用二甲双胍的糖尿病患者中，《二甲双胍临床应用专家共识》指出，对于肾功能正常的患者，造影前不必停用二甲双胍；肾功能异常者，使用造影剂及全身麻醉术前48小时应暂停二甲双胍。

7.活动性出血或有严重出血倾向，如凝血功能障碍患者

重视CRUSADE评分；对于既往有出血史或有血液系统疾病（如原发性血小板增多症、原发性血小板功能减少症、维生素K缺乏症等）应权衡抗栓和出血的利弊。

消化道大出血是PCI术后严重并发症之一，可导致住院时间增加，死亡率高。处理时需平衡支架内血栓形成和出血的风险。

Rockall评分可用于评估消化道出血患者再次出血及死亡风险。＜3分再出血风险小，预后较好；＞8分再出血风险高，死亡率高。

对于Rockall评分较低（＜5分）的患者，停用抗血小板药物的死亡风险较消化道出血死亡风险更高。对于Rockall评分较高（≥5分）的患者，建议停用阿司匹林并暂停氯吡格雷48小时，同时静脉应用质子泵抑制剂。暂停氯吡格雷48小时之后，是否使用抗凝及抗血小板药物取决于内镜检查结果。

预防措施：（1）常用H2S受体拮抗剂及PPI等预防消化道出血；（2）术前抑酸药物（1周）：奥美拉唑 40mg qd；法莫替丁 20mg bid；雷尼替丁 150mg bid；甲氰咪胍 400mg bid；（3）抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁；（4）粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等。

血小板减少：（1）＞50×10^9/L，PCI术后出血风险小，可酌情双联抗血小板治疗；（2）＜30×10^9/L，禁止PCI术，停用抗凝抗血小板治疗；（3）＜10×10^9/L，可并发脑出血等导致死亡，禁用抗凝/抗血小板治疗。

8.急性脑卒中患者

包括脑梗死及脑出血。脑出血为PCI围术期最严重并发症之一，死亡率、致残率高，预后差。治疗矛盾为PCI术后需抗栓治疗，脑出血却需止血治疗。

PCI术前2周发生脑出血者应无条件延迟PCI；术前2～4周发生的缺血性卒中，对双联抗血小板影响不大；术前2周内发生脑梗死，特别是3～7天内发病且脑梗死面积较大，易出现出血转化，需谨慎评估全身状况及肝肾功能；已知脑血管结构异常，评估出血风险制定合理的治疗策略。强调多学科协作。

9.严重肾功能衰竭和（或）无尿、少尿患者

肾功能不全患者造影检查时，对于尿毒症已经透析而心功能好的患者，按照正常患者行冠脉造影，术后注意继续透析即可。

对于尿毒症已经透析而心功能差的患者，减少投照体位和造影剂用量，操作等同心力衰竭患者，术后继续透析。

水化：静脉滴注0.9%氯化钠溶液1～1.5 ml/（kg/h），从注射造影剂前6～12小时持续应用到造影后12～24小时。

肾功能不全患者的抗凝治疗：ESC指南推荐，肌酐清除率＜30 ml/min，所有低分子肝素禁用；30～60 ml/min，按照说明书要求使用。

10.严重的造影剂过敏

危险人群包括：既往有碘造影剂过敏史，对其他药物食物过敏史，哮喘病史，年龄过大或过小，紧张焦虑的患者等。

曾出现过碘造影剂不良反应的患者，推荐使用非离子型、低渗造影剂。

方案1：检查前13、7、1小时分别给予强的松50mg口服；或术前1小时氢化可的松100mg静脉注射；检查前1小时予抗组胺药物苯海拉明50mg静脉注射/肌注/口服。

方案2：术前12小时和2小时分别给予甲强龙32mg口服；检查前1小时予抗组胺药物苯海拉明50mg静脉注射/肌注/口服。

专题链接：第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）