体外膜肺氧合治疗重度急性呼吸窘迫综合征，疗效如何？

在过去几年中，静脉-静脉体外膜肺氧合（ECMO）技术取得了重大进展。在这方面，2009年在甲型流感（H1N1）大流行期间接受ECMO治疗的患者似乎获益，但对这些患者进行分析的研究并未采取随机化方法。而ECMO 对重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的疗效仍有争议。

在此背景下，来自法国的研究者设计了重度ARDS肺损伤的ECMO补救治疗研究，以确定在重度ARDS患者中，早期开始使用ECMO的效果。

研究简介

这是一项国际性的随机研究。将重度ARDS（根据以下标准之一确定：动脉血氧分压[PaO2]与吸入氧浓度[FiO2]的比值＜50 mmHg持续超过3小时；PaO2：FiO2＜80 mmHg持续超过6小时；或动脉血pH低于7.25并且动脉二氧化碳分压至少为60 mmHg持续超过6小时）的患者随机分组。一组患者立即接受ECMO治疗（ECMO组），另外一组继续接受常规治疗（对照组）。对于有难治性低氧血症的对照组患者，可能交叉到ECMO组。

主要终点为60日的死亡率。次要终点为治疗失败，在对照组患者中，治疗失败定义为交叉后接受ECMO治疗或死亡；在ECMO组患者中，治疗失败定义为死亡。其他终点包括在其他时间点的死亡率。安全性终点包括气胸、卒中、ECMO插管部位感染、套管血栓形成、ECMO回路改变、血管内溶血、呼吸机相关肺炎、重度出血性并发症和红细胞输血的发生率。

结果

60日时，ECMO组124例患者中的44例（35%）和对照组125例患者中的57例（46%）死亡（相对危险度，0.76；95%CI,0.55~1.04；P=0.09）。对照组的35例患者（28%）在随机分组后平均（±SD）6.5日±9.7日交叉后接受ECMO治疗，其中20例患者（57%）死亡。

与对照组相比，在ECMO组中，导致输血的出血事件较多（46%的患者 vs 28%的患者，95%CI，6~30）、重度血小板减少病例较多（27% vs 16%；绝对危险度差异，11个百分点；95%CI，0~21）、缺血性卒中病例较少（0例患者 vs 5%的患者；绝对危险度差异，-5个百分点；95%CI,-10~-2），除此之外，两组的并发症发生率无显著差异。

讨论

尽管在过去10年中，ECMO用于治疗重度ARDS的情况显著增多，但ECMO的使用仍有争议。此研究结果显示，在极重度ARDS患者中，与使用ECMO作为补救治疗的常规机械通气策略相比，采用ECMO治疗时，60日死亡率未显著降低。

此研究有几个局限性。第一，在纳入患者人数达到计算出的最大样本量的75%之后，按照方案停止了研究。第二，对照组28%的患者因难治性低氧血症而交叉后接受了ECMO治疗，这可能稀释了ECMO的潜在效果。第三，研究者纳入了ECMO中心和非ECMO转诊中心的患者。

文献：Alain Combes,et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2018; 378:1965-1975.