[ISS2018]刘锐：急性缺血性脑卒中介入治疗的围手术期管理

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今天，中国介入神经病学大会2018暨第十四届国际脑血管病高峰论坛在南京顺利召开。会议期间，来自南京总医院神经内科的刘锐医生就急性缺血性脑卒中介入治疗的围手术期管理进行了介绍。刘医生以情景再现的形式为大家解答了术前、术中及术后过程中可能遇到的问题。详细内容如下：

情景再现一

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

问题：

1. 院内卒中绿色通道的时间管理目标是多少？

2. 术前评估重点做哪些工作？

时间管理目标

术前评估内容

情景再现二

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

快速血糖测定提示：20mmol/L，余结果未回。

问题：

1. 异常检验结果的术前处理？

2. 是否需要检验结果出来再决定下一步治疗？

术前处理

① 当血糖>140mg/dl（7.8mmol/L）时，应该给予胰岛素治疗；

② 当发生低血糖（<50 mg/dl即2.8mmol/L）时，应当将血糖维持在70-140 mg/dl（3.9-7.8mmol/L）之间。

下一步治疗

① 血糖是溶栓及介入手术前必须获得的结果（避免出现低血糖）；

② 对于可疑的凝血障碍患者，INR、APTT及PLT在治疗前是有必要获得的；

③ 基于小概率事件，常规情况下，不应等待血液学检查及凝血检查结果而延误溶栓及介入治疗时间。

情景再现三

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

患者入院时血压：205/108mmHg。

问题：

1. 患者的血压控制范围？

血压控制目标

① 静脉rt-PA溶栓患者要求：溶栓前控制在收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg；溶栓后控制在收缩压<180mmHg，舒张压<105 mmHg；

② 行介入术前血压控制在收缩压140-180 mmHg，舒张压<105 mmHg；

③ 麻醉期间不允许将收缩压降到140 mmHg以下。

情景再现四

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

患者NIHSS评分14分；

头颅CTA提示：CT未见出血，右侧颈内动脉闭塞样改变，右侧大脑中动脉显影差；

考虑患者在静脉溶栓时间窗内，立即给予rt-PA静脉溶栓。

问题：

1. 静脉溶栓的rt-PA使用剂量及注意事项？

2. 何时开始考虑桥接治疗？

静脉溶栓治疗

① 发病3h内应用静脉rt-PA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I/A）；

② 给予发病后3-4.5h间用药的患者（选择后）以静脉rt-PA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I/B），静脉-动脉序贯溶栓治疗（II/B）；

③ 镰刀形贫血患者可行静脉溶栓获益；

④ 使用阿昔单抗的同时不能静脉溶栓；溶栓前24小时内使用过治疗剂量的低分子肝素患者不能静脉溶栓

何时开始考虑桥接治疗？

经验是与家属沟通签字后，边溶栓边观察，边准备血管内治疗。

① 2018 AHA/ASA更新缺血性卒中早期管理指南：不推荐溶栓后，血管介入治疗前观察评估静脉溶栓效果（III级推荐，B-R级证据）；

② 动脉溶栓：

• rt-PA：最佳剂量尚不确定，一般为静脉的1/3，可经微导管给药，速度1mg/min；

• 尿激酶：不超过60万U，速度1-2万U/min；推荐每10分钟造影观察再通情况，以最小剂量达到血管再通。

情景再现五

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

患者溶栓后症状未见好转，拟进一步行血管内治疗，此时患者情绪紧张，躁动不安。

问题：

1. 如何选择麻醉方式？

2. 术前的呼吸与循环管理需要注意什么？

麻醉方式的选择

① 全麻适用于：内科原因已经进行了气管插管的患者；不配合的患者；

② 局麻加镇静适用于：具有气道保护的配合好的患者。

注意：1）根据患者特征和现实条件决定具体麻醉方式；2）局麻患者当情况需要时，及时改为全麻；3）麻醉过程要快，避免延误血管内治疗。

气管插管适用于以下患者

① 意识水平下降，脑干功能障碍的气道保护性反射减弱患者（GCS<8分）；

② 血管内治疗前恶心、呕吐者；

③ 低氧或高碳酸血症者；

④ 镇静状态下发生气道梗阻者；

（以上推荐均为IIa，C，具体实施请结合各单位临床实际）

循环及体液管理

① 提前开放静脉通道，注意血容量平衡；

② 使用生理盐水，避免输注葡萄糖液体，除非血糖低于50mg/dl（2.8mmol/L）。

情景再现六

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

患者于发病后4小时穿刺成功，开始血管内治疗。

问题：

1. 术中监护需要哪些？

术中监护

① 术中持续监护：1）ECG；2）SpO2；3）呼吸频率；4）无创血压监测（3-5min一次）；

② 术中供氧：中-深度镇静期间应当基于氧气供应。

情景再现七

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

患者术中躁动不安，行颈动脉支架时，球扩后心率45次/分

问题：

1. 术中常见的并发症及处理预案有哪些？

术中常见并发症及处理预案

情景再现八

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

患者术中发现颈动脉次全闭塞，同侧MCA的M1段闭塞。行CAS术及取栓术，取栓3次后，MCA管腔仍欠规则。

问题：

1. 此时的抗血小板策略是什么？

治疗策略

① 术中抗血小板药物的应用：急诊支架置入，负荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg；

② 术中替罗非班的使用：

[适应证] 盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心肌缺血事件，同时也适用于冠脉综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。

[经验] 1）取栓后给予替罗非班10ml（1ml/min）推注；2）因血管壁损伤及再闭塞风险术中及术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入（0.15ug/kg/min，16-24h）。

情景再现九

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

复查造影提示管腔畅通，TICI达到3级。

问题：

1. 替罗非班与口服抗血小板药物的衔接是什么样的？

如何衔接？

① 术后桥接阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，治疗时重叠使用替罗非班4h（IIa，C）；

② 术后24小时复查CT未见出血并根据血管开通情况启动阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，1-3个月，之后改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗；

③ 如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，谨慎选择后续抗血小板药物治疗。

情景再现十

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

患者血管内治疗术后安返病房。

问题：

1. 此时的病人管理需要注意什么？

2. 患者的血压控制需要注意什么？

病人术后管理注意事项

① 收入NICU病房，并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测；

② 术后12h内，NIHSS评分每半小时1次；术后12-24小时，NIHSS评分每2h一次；

③ 出现头痛、高血压、恶心、呕吐随时评分并完成头颅CT检查；术后24小时完成影像学检查（头颅CT/MRI+MRA）；

④ 不推荐常规吸氧，但脉氧需维持在94%以上；气道维护困难者早期开放气道；保持良好体位，抬高床头、足够的口腔护理降低卒中相关性肺炎的发生；

⑤ 体液平衡、发热、营养以及深静脉血栓的常规处理。

术后血压监测与管理

① 术前及术后24小时内血压应<180/105mmHg；

② 术后有高灌注风险的患者应在充分评估血管再通的情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平（基础血压降低10%-20%），对于大部分患者收缩压降低至120-140mmHg左右可能是比较合适的降压范围（IIa，C）；

③ 急性血管开通不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时避免围手术血压波动。

情景再现十一

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

患者病房内心电图提示有阵发性房颤。

问题：

1. 此时患者的抗凝策略是什么？

2. 他汀治疗何时启动？

抗凝治疗策略

① 血管内治疗术中抗凝尚无定论，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗；

② 房颤患者排除出血转化风险后，可于术后7-14d启动抗凝治疗；

③ 大面积脑梗死或其他高风险患者应根据情况适当延长抗凝启动时机。

他汀启动时机

①早期给予强化他汀治疗（10-20mg瑞舒伐他汀钙，或40-80mg阿托伐他汀钙），改善远期预后，不增加出血机会。

情景再现十二

患者男，68岁，因“突发右侧肢体无力及不能言语2小时”入院。既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟、饮酒史。

问题：

1. 常见的手术并发症及处理

常见的并发症及处理原则

① 推荐血管内治疗的急性缺血性卒中患者，尤其是具备并发症高危因素的患者术后应常规进行影像学和血流动力学监测，并个体化控制血压；

② 当患者临床神经功能波动或恶化时则应及时复查头颅CT，以明确是否出现高灌注综合征、颅内出血转化等，需尽快评估是否需要外科干预治疗；

③ 术后24小时常规复查影像（MRI+MRA），以明确病灶和血管开通情况；

④ 术中出现的穿刺相关损伤，应依据神经介入常规处理。

刘锐医生表示，上述病例纯属虚构，希望大家能够具体情况具体分析，针对不同患者结合自己的临床经验进行个体化处理。让我们一起在实践中归纳更多的围手术期的经验与理论，为介入治疗保驾护航。

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