[CSC2018]陆菁菁：中国脑出血诊断治疗指导规范解读

脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第二位。脑出血发病凶险，病情恶化快，致死致残率高，造成了沉重的社会经济负担，因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。在今年的中国脑卒中大会上，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心的陆菁菁教授对中国脑出血诊断治疗指导规范进行了解读。

院前处理及病因学评估

1. 院前处理

对突然发病疑似脑卒中的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理，尽快送往就近有条件的医院，在尽可能短的时间内完成脑CT或MRI等检查，一旦确诊，应紧急收入卒中单元或神经重症监护病房（NICU）。

2. 病史与体征

（1）病史采集

➤ 年龄、症状、伴随症状

➤ 起病时间、活动状态、是否有外伤

➤ 既往病史：高血压病史、缺血性卒中史、糖尿病病史、是否存在凝血功能障碍、诱发ICH的内科疾病、吸烟及饮酒史

➤ 既往服药史

（2）体格检查及病情评估

➤ 生命体征+神经系统专科评价

➤ 评价量表：①Glasgow昏迷量表；②美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；③脑出血评分量表

（3）脑出血患者的急诊分诊

➤ 颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT，注意生命体征变化、有无神经功能恶化、血肿扩大、水肿加重等情况。

➤ 颅内大量血肿（幕上出血量>30ml，幕下出血量>10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压、甚至脑疝的患者，应立即联合神经外科会诊或分诊至神经外科，评估、进行急诊手术治疗。

➤ 有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU。

3. 影像学检查

影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。CT 及 MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。

（1）头部CT检查

①头部CT普通 扫描：使用广泛，ICH 在 CT 上表现为高密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。可根据多田公式粗略计算血肿体积：血肿体积 T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中 L 为血肿的长轴，S 为短轴，Slice 为所含血肿层面的厚度（cm），目前有相关软件可根据 CT 图像精确计算血肿体积。

②CT 脑灌注成像（CTP）和增强 CT。CTP 能够反映 ICH 后脑组织的血供变化，可了解血肿周边血流灌注情况。增强 CT 扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。

（2）头部MRI检查

①头部MRI 普通扫描：ICH 在 MRI 上的表现较复杂，根据血肿的时间长短而有所不同：超急性期（0-2h）：血肿为 T1 低信号，T2 高信号，与脑梗死不易区别；急性期（2-72h）：T1 等信号，T2 低信号；亚急性期（3 天 -3 周）：T1、T2 均呈高信号；慢性期（>3 周）：T1 低信号、T2 高信号。MRI 在发现慢性出血及脑血管畸形方面优于 CT。但 MRI 耗时较长、费用较髙、一般不作为 ICH 的首选影像学检査。

②多模式 MRI 扫描：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加权成像（SWI）等，它们能够对 ICH 提供更多附加信息。如 SWI 对早期 ICH 及微出血较敏感。

表1 不同阶段脑出血的影像学特征

（3）脑血管检查

脑血管检査有助于了解 ICH 病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。常用检査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。

①CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、无创性评价颅内外动脉血管、静脉血管及静脉窦的常用方法，可用于筛査可能存在的脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血，但阴性结果不能完全排除继发病变的存在。

②全脑血管造影（DSA）：能清晰显示脑血管各级分支，可以明确有无动脉瘤、AVM 及其他脑血管病变，并可清楚显示病变位置、大小、形态及分布，目前仍是血管病变检査的重要方法和金标准。

4. 实验室检查及其他辅助检查

对疑似 ICH 患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病，协助査找病因。最好同时完成各项手术前检査，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部 X 线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。

5.诊断和分型

目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够重视。

（1）部位分型

➤ 基底核区出血：壳核出血；尾状核头出血

➤ 丘脑出血

➤ 脑叶出血：额叶出血；顶叶出血；颞叶出血；枕叶出血

➤ 脑干出血：脑桥出血；中脑出血；延髓出血

➤ 小脑出血

➤ 脑室出血

（2）病因分型

目前国内外尚无统一的脑出血病因分型标准，主要有按血压分型（高血压性和非高血压性脑出血）、SMASH-U分型、按血管病变和发病机制分型、按病因分型（原发性脑出血与继发性脑出血）等多种分型，目前原发性脑出血与继发性脑出血分型较为公认。

图1 SMASH-U分型

临床工作中，可参照脑出血病因诊断建议流程（图2）完善检查，有助于更准确地寻找病因。

图2 脑出血病因诊断建议流程

（3）诊断 

脑出血的诊断流程应包括如下步骤：

第一步：是否为脑卒中？根据发病情况及病史体征判断

第二部：是否为脑出血？脑CT或MRI检查确认

第三步：脑出血严重程度？根据GCS或NIHSS量表评估

第四步：脑出血的部位及病因分型？结合病史、体征、实验室及影像学检查确定

①诊断标准：高血压脑出血

高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，最后诊断需达到以下全部标准：

（1）有确切的高血压病史；

（2）典型的出血部位，如包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球等；

（3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病；

（5）排除各种凝血功能障碍性疾病。

（4）早期（72 小时内）或晚期（血肿全部吸收2-3 周后）行增强 MRl 检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病；

（2）诊断标准：脑淀粉样血管病相关脑出血

目前国内外临床上广泛使用波士顿诊断标准对脑淀粉样血管病相关脑出血进行诊断。

表2 脑淀粉样血管病相关脑出血的诊断标准

脑出血的治疗

ICH 患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复査头部 CT，尤其是发病 3 小时内行首次头部 CT 患者，应于发病后 8 小时、最迟 24 小时内再次复査头部 CT。

ICH 治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。

1. 控制血压：

当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。

早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测。 

常用静脉降压药物包括尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等；常用口服降压药物包括长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体阻滞剂，β1 肾上腺素能受体阻滞剂等。

2. 颅内压管理

降低颅内压，控制脑水肿。抬高床头约 30°，头位于中线上，以增加颈静脉回流， 降低领内压。

对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。常用的镇静药物有：二异丙盼、依托咪醋、咪达唑仑等。镇痛药有：吗啡、阿芬太尼等。

药物治疗：若患者具有颅内压增髙的临床或影像学表现，和/或实测 ICP>20mmHg，可应用脱水剂，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，应用上述药物均应监测肾功能，电解质，维持内环境稳定；必要时可行颅内压监护。

3. 血糖管理

无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示 ICH 患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。因此应监测血糖，控制血糖在7.7-10.0mmol/L的范围内，避免血糖过高或过低。

4.体温管理

一般主张维持正常体温为妥。需注意的是，患者亦可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。

5.止血治疗

目前应用rFVIIa对脑出血患者的益处（无论是否接受口服抗凝剂治疗）尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。

6.糖皮质激素治疗

高血压脑出血患者使用糖皮质激素治疗无明显益处，而且感染、消化道出血和高血糖等并发症的风险增加。因此，脑出血患者不应常规使用糖皮质激素。

7.神经保护剂

脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议，有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用，但缺乏多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告，因此神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。

8.抗癫痫治疗

对于有临床痫性发作的脑出血患者应使用抗癫痫药物治疗；疑似癫痫发作者，应考虑持续脑电图检测；若脑电图提示痫性放电的患者应给予抗癫痫药物治疗。

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