当糖尿病遭遇心脏病：不容忽视的糖尿病性心肌病

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糖尿病性心肌病是指在排除高血压性心脏病、冠心病和瓣膜病等心脏病，糖尿病患者发生心肌结构改变以及心室舒缩功能异常的心肌病变。其主要表现为心室肌的扩张与肥厚，同时伴随左室舒张及收缩功能障碍。近年来的研究证实，糖尿病性心肌病是部分糖尿病患者发生心力衰竭和死亡的重要原因。

发病机制

目前认为，糖尿病性心肌病的发病机制主要包括以下几个方面：

1. 心肌细胞代谢紊乱

➤葡萄糖代谢异常：高糖血症降低葡萄糖清除率，糖异生增加，在糖尿病性心肌病发病机制中起重要的作用

➤脂肪酸代谢异常： 糖尿病性心肌病中葡萄糖氧化利用率下降，同时脂肪酸氧化速率加快

➤钙稳态失调：心肌细胞钙稳态的精细调节是保证心脏收缩功能的核心环节

➤胰岛素抵抗：胰岛素抵抗（IR）是糖尿病心血管并发症的重要危险因素

2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统

研究证实，糖尿病患者中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活与心肌肥厚和纤维化密切相关。血管紧张素Ⅱ刺激血管紧张素受体-1直接作用于心肌细胞和心脏的成纤维细胞，使胶原合成增多，分解减少，引起心肌肥厚和纤维化，导致心室顺应性降低，心脏收缩和舒张功能不全。

3. 心肌细胞凋亡

细胞凋亡与心血管疾病的发生发展密切相关。STZ诱导的糖尿病动物模型中心肌细胞凋亡增加。导致心肌肥厚和心肌纤维化，心脏舒缩功能降低。

4. 氧化应激

活性氧（ROS）产生过多和内皮抗氧化屏障失衡导致了氧化应激的产生。研究表明，1型糖尿病和2型糖尿病中ROS的产生均增加，增加的ROS加速了糖尿病性心肌病的进展。

5. 微血管病变

高糖血症、脂代谢紊乱、氧化应激、炎症反应、一氧化氮合成减少及内皮受损、血小板功能受损和凝血异常、PPAR过度表达，都可能造成血管内皮细胞损伤或功能紊乱，导致微血管舒缩异常、血管壁通透性增加、基底膜增厚，最终发展为糖尿病性心肌病。

临床检测

目前尚没有统一的糖尿病性心肌病诊断标准，由于影像学检测安全直观，因此成为检测糖尿病性心肌病的主要手段。室壁肥厚以及舒张功能障碍成为糖尿病性心肌病影像学检测的标志之一。

1. 超声心动图

➤二维超声心动图：早期主要表现为E/A比值明显减小，等容舒张时间与减速时间出现一定程度延长；晚期表现为E/A比值异常增大，同时伴随减速时间的显著缩短，而在此转化过程中可出现E/A比值正常化的阶段，称为假性正常化现象，这主要由左室充盈压代偿性增高所致。

➤组织多普勒超声心动图：通过测定收缩期二尖瓣瓣环运动速度（Ea）及跨二尖瓣血流速度与其的比值（E/Ea），以及Ea 与心房收缩期二尖瓣运动速度（Aa）比值（Ea/Aa）可以对心室顺应性有所了解。有研究指出，比起血流频谱多普勒，组织多普勒超声心动图对于心室舒张障碍诊断的漏诊率更低。

2. 心脏磁共振

➤延迟强化磁共振技术：当心肌细胞坏死导致细胞膜破损时，表现为局部强化信号出现及消退均晚于周围正常组织；而当局部心肌出现纤维化改变时，表现为局部信号的增强。

➤纵向弛豫时间成像技术：通过测定并定量分析某一区域心肌组织的纵向弛豫时间（T1）值，并与正常心肌组织的参考值对比，可以判断该处心肌组织的活力与组成成分。

治疗进展

糖尿病性心肌病合并多种危险因素，发病机制复杂，对糖尿病性心肌病的积极防治可以降低糖尿病的病死率，提高患者生活质量，但目前没有具体的特效治疗方法｡应在严格控制血糖､血脂､血压的基础上，使用药物进行治疗｡

1. β受体阻滞剂

β受体阻滞剂可以恢复糖尿病自主神经功能，改善心脏重构，降低猝死发生率｡对于出现心力衰竭症状的糖尿病性心肌病患者，只要患者可以耐受，应给予β受体阻滞剂治疗。

2. ACEI或ARB

ONTARGET研究表明，心血管保护方面，应首选足量的ACEI治疗，当患者不能耐受ACEI时，ARB是其合理替代药物，不推荐同时联用两药｡另外，动物实验证实，卡托普利或缬沙坦可阻断血管紧张素Ⅱ的作用，延缓糖尿病性心肌病的发生、发展，并能抑制心室重构。临床研究表明，坎地沙坦可阻止心肌胶原蛋白沉积，抑制心肌纤维化，有效地改善心肌舒缩功能。

3. 钙拮抗药

钙拮抗药除有降压作用外，还具有抗氧化应激及调节血管平滑肌增殖等作用｡糖尿病患者心肌细胞内钙潴留与高能磷酸耗竭､超微结构紊乱及心脏功能异常相关，钙离子拮抗剂可预防糖尿病诱导的心肌改变｡

4. 他汀类药物

大规模临床试验证实他汀对心血管疾病具有保护作用，能减少心血管事件的发生，降低复合终点｡对于合并血脂异常的糖尿病性心肌病患者均应选择合理的调脂药物，延缓心肌病变发展，降低该病的病死率。

5. 胰岛素和噻唑烷二酮衍生物

具有改善内皮细胞功能､减少血管平滑肌增生等作用，对糖尿病性心肌病心力衰竭患者的左心室功能具有保护作用｡噻唑烷二酮衍生物可引起体液潴留，有加重心力衰竭的风险，故NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级者禁用｡

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