查缺补漏：心内科医生必备的“消化科”知识

作者：刘严 清华大学玉泉医院

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科里美小护朋友的父亲突发脑出血在老家住院了，于是不懂医的家属每日向美小护汇报病情，希望能得到准确的情况说明。患者在脑出血后没多久就出现了严重的消化道出血，没有获得积极的关注和治疗，结果出血越来越严重。美小护每次在询问获得信息后，都对老家的医生表示不满，认为没有事先预防性用药，发生并发症之后的处理也不到位。

很多非消化系统的疾病，都可能出现消化系统的并发症，特别是急危重症患者。因此，每个医生都需要适当地掌握一些消化科知识。本周咱们就来扒一扒心内科医生应该知道的消化科知识。

抗血小板药物易引发消化道损害

对于心内科医生来说，抗凝、抗血小板治疗是拿手好戏。心内科的患者十之八九都在使用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物。可是，有些医生对患者消化道的状态却关注得很少。有研究发现，抗血小板药物致消化道损伤有独特的临床特点，阿司匹林会致使消化道出血的发生率增加1.37倍，氯吡格雷和阿司匹林的情况相似；当二者联用的时候，风险会增加2~3倍。在ACS患者中，双联抗血小板治疗的强度越来越高，疗程越来越长，这就带来了许多问题。

上消化道出血是临床医生最常遇到的问题之一，从最轻微的便潜血阳性（约5ml）发展至黑便（50～70ml）、呕血（250～300ml）甚至发生致命性出血（500～1000ml以上）。

抗血小板治疗与胃黏膜保护如何平衡，成为临床医生必须考虑的问题。发生消化道损伤并非服药时间越长风险越大，而是在服药最初的3个月是高峰期，应用药物剂量越大，损伤可能性就越大。

急危重症患者应激反应损害胃肠道

急性胃黏膜病变是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化。在临床生分为出血性胃炎和应激性溃疡。

临床常见的应激因素包括：（1）复杂大手术、机械通气、全身严重感染、多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭、休克；（2）心、肺、脑复苏术后；（3）心脑血管意外；（4）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

急性胃黏膜病变的发生机理包括胃黏膜缺血、缺氧导致防御功能减弱，同时下丘脑调控垂体等内分泌腺体的功能出现障碍，造成胃黏膜微循环障碍，而机体在应激状态下胃酸与胃蛋白酶原分泌增加，迷走神经异常兴奋，胃黏膜内脂质过氧化物含量升高和氧自由基产生增加等导致胃黏膜细胞凋亡。

急性上消化道出血的风险评估

心血管疾病患者一旦发生了急性上消化道出血，处理起来都很棘手。因此，重视患者消化道出血风险、识别消化道损伤的高危人群、做好风险评估十分重要，需积极采取预防措施，避免消化道出血的发生。

1．高危人群

女性、高龄、既往慢性胃炎、溃疡病或消化道出血史、使用非甾体类药物或糖皮质激素等都是危险因素。特别是既往已经发生过消化道出血更是高危因素中的高危，需要密切监控。

2．风险评估

临床实践中，风险评估直接影响临床决策，但却经常被大家忽略。询问患者的饮食情况，发现消化道症状同样非常重要，如上腹部疼痛、饱胀、反酸、食欲减退、恶心呕吐、黑便、呕血等。

急危重症患者处于应激状态，如急性心肌梗死、急性左心衰、肺水肿、心血管疾病伴严重肺部感染、心脏大手术术后均应被视为高危患者。

临床上，对于心内科患者的风险评估可采用多种评估模型，在进行消化道出血的风险评估时可借鉴不同的评分模型。虽然很多评分模型还在研究中，并不能非常准确地反映风险，并且模型也并非针对消化道出血风险而设计，但还是能够帮助我们识别出部分高风险患者。

2016年发布的《中国非ST段抬高性急性冠脉综合征诊断和治疗指南》推荐CRUSADE评分（表1）对急性冠脉综合征患者发生出血风险进行评分，根据预测因子的分值将患者的出血危险风险分为五个级别，CRUSADE评分≥41分的为高危患者（表2）。

表1 CRUSADE风险评分

表2 基于CRUSADE评分的出血风险分级

此外，还可以用ACTION评分和ACUITY-HORIZONS评分进行评估，国内应用不广泛，在这里不再详述。

对于房颤患者，临床上通常采用HAS-BLED出血风险评分（表3）对大出血风险进行评估。评分≥3分时提示出血风险“高危”，应谨慎采用抗栓治疗，如果开始抗栓治疗，应加强监测。

表3 HAS-BLED评分表

急性上消化道出血的干预策略和措施

1．预防性用药

对于可能发生上消化道出血的患者应积极采取预防措施进行干预，在积极治疗原发疾病的同时，控制或去除可能引起急性胃黏膜病变危险的诱因，合理饮食，避免食用增加胃黏膜损害的药物和措施，积极改善内脏血供，控制机体应激反应等。

危重症患者需要加强胃肠道监护，定时测量胃液PH值、检测血红蛋白水平及便潜血试验。尽早开始肠内营养不仅能改善患者的营养状态，还有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能，预防消化道受损。

应激性溃疡防治专家建议（2015版）指出，具有以下一项高危情况者应使用预防药物：

（1）机械通气超过48h；

（2）凝血机制障碍（INR>1.5，血小板<50×10^9/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍）；

（3）原有消化道溃疡或出血病史；

（4）严重颅脑、颈脊髓外伤；

（5）严重烧伤（烧伤面积>30%）；

（6）严重创伤、多发伤；

（7）各种困难、复杂手术；

（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；

（9）ARDS；

（10）休克或持续低血压；

（11）脓毒症；

（12）心脑血管意外等；

（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

预防性用药包括抑酸药、抗酸药、黏膜保护剂。专家建议指出，PPI比H2RA更能持续稳定地升高胃内PH值，减少应激性溃疡相关出血风险，因此PPI是预防应激性溃疡的首选药物。推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注每12h一次，至少连续3天，当患者病情稳定可耐受肠道营养或已进食或病情好转后可改为口服用药或逐渐停药。抗酸药和黏膜保护剂降低应激性溃疡相关出血风险的效果都不及PPI。

2．急性上消化道出血的治疗

一旦患者出现了消化道出血，应及时调整治疗方案，请消化专科医生会诊协助诊治。

（1）密切监测生命体征、评估出血情况

根据呕血、黑便和便血的情况、血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容和血尿素氮等指标可以初步判断患者的出血情况。急性上消化道出血患者必须密切监测意识状态、心率、血压、尿量、肢体温度等指标，老年患者需要心电监护、监测氧饱和度。

（2）液体复苏

快速建立静脉通道补充血容量是必要的，根据失血量输入足量的液体，以纠正循环血量不足，保证脏器供血。常用药物包括生理盐水、平衡盐溶液、全血、代血浆等。

需要注意的是，在补液过程中应根据患者心功能和肾功能状态调整输注速度和输液量，特别是高龄患者，以免加重脏器负担，严重者可引起急性肺水肿。

对上消化道出血患者采取限制性输血的原则，输血指征为Hb＜70 g/L，而目标Hb浓度为70~90 g/L。

（3）抑酸药物

抑酸药物治疗有助于止血和预防出血，又可治疗消化性溃疡，应迅速提高胃内PH值≥6。常用药物包括PPI和H2RA，PPI的止血效果显著优于H2RA，为首选用药，常用注射用药物包括艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等。

（4）停用抗血小板药物和抗凝药物

接受抗血小板药物或抗凝药物治疗的患者一旦发生急性上消化道出血应立即停用抗栓药物，待出血稳定后应该尽快恢复抗栓治疗。停用抗栓药物的时间取决于对心血管病及消化道出血风险的充分评估，权衡利弊，治疗时机应个体化处理，充分治疗下，1周可能是合理的选择。

（5）止血药物

过去指南中应用的止血药物，如今都不推荐作为治疗急性非静脉曲张上消化道出血的一线药物使用。合并有凝血障碍的患者可应用纠正凝血机制障碍的药物。

（6）消化专科治疗措施

在药物保守治疗后仍不能控制病情者，应及时请消化专科会诊进行急诊内镜检查，明确诊断。可积极进行内镜下止血、介入治疗等方法进行止血，如果仍不能有效止血，可考虑外科手术治疗。

3．几个问题

（1）止血药物都哪里去了？

仔细查找了消化道出血相关的各种最新指南，发现以前可用的口服去甲肾冰盐水、凝血酶冰盐水、注射用立止血、止血芳酸、止血敏等止血药已经在不知不觉中全部都消失了。生长抑素、血管加压素也只是出现在食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗中。翻看了2005年中华医学会编著的《临床诊疗指南•消化系统疾病分册》，其中只是提到了口服凝血酶、立止血、维生素K1，还有从来没有见过的孟氏液，去甲肾冰盐水已经消失得无影无踪，但那已经是13年前的事情了。

十几年前轮转时，消化内科对于消化道大出血采用冰盐水灌洗，然后交替口服去甲肾冰盐水和凝血酶冰盐水治疗，效果很不错，而且局部用药也并没有发现会增加血栓性疾病风险。静脉应用止血药物可能增加血栓性疾病风险，不推荐使用可以理解，但不知道是什么时候这些口服止血药也被循证掉了。

（2）抗栓药能不能和PPI联合应用？

阿司匹林与PPI的代谢途径不同，因此目前PPI与阿司匹林间不良反应的证据不足，阿司匹林相关消化道出血高风险患者仍推荐联用PPI药物。而氯吡格雷与PPI的代谢都与CYP2C19酶相关，因此应用PPI可能影响氯吡格雷的药效导致心血管事件增加，虽然研究证据结论并不一致，但多数支持这一观点。

《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议2016》在权衡各项证据后建议：现有的临床研究尚不能证实联合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血风险方面获益。PPI治疗导致胃内pH值升高能够加速华法林吸收入血，从而影响华法林的药代学。

（3）关注其他胃肠道问题

除了上消化道出血，心血管疾病患者还需要及时处理其他胃肠道问题。便秘可能诱发心脑血管意外，加重患者病情，因此应该及时处理或预防性应用药物。心衰患者可能因为胃肠道淤血而出现胃肠功能紊乱，可以适当给予胃肠动力药或止泻药对症治疗。而需要长时间抗炎治疗的患者，应注意预防性补充益生菌纠正菌群失调，特别是老年患者。

参考文献：

[1] 中华医学会内镜学分会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年,南昌）. 中华消化杂志. 2015, 35(12): 793-798.

[2] 中国医师协会急诊医师分会. 中国急性胃黏膜病变急诊专家共识. 中国急救医学. 2015, 35(9): 769-775.

[3] 应激性溃疡防治专家组. 应激性溃疡防治专家建议（2015版）. 中华医学杂志. 2015, 95(20): 1555-1557.

[4] 抗栓治疗消化道损伤防治专家组. 抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议（2016•北京）. 中华内科杂志. 2016, 55(7): 564-567.