[CSC2018]谭红：应激性溃疡的预防，应该常规用药吗？

应激性溃疡是重症患者常见并发症之一，在神经重症中发病率更高。昨天下午，在2018年中国脑卒中大会的重症脑血管病论坛上，长沙市第一医院神经内科谭红教授就应激性溃疡的预防是否需要常规用药这一话题与大家进行了探讨。

一、应激性溃疡

应激性溃疡是指机体在遭受严重应激，如严重创伤、大手术、重病等情况下，出现胃、十二指肠黏膜急性病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔。

ICU中危重症患者在发病后1～3d内胃镜检查发现>90%的危重症患者出现胃粘膜损伤，应激性溃疡并发出血的发生率为0.6%～8.5%。

二、发病机制

➤ 胃肠粘膜缺血：交感肾上腺髓质系统兴奋，胃肠血管收缩，血流量减少，导致胃肠粘膜缺血缺氧，造成胃肠粘膜损害。另外，应激时明显增加的糖皮质激素导致蛋白质合成减少，分解增加，使胃肠粘膜上皮细胞再生和修复降低。

➤ 屏障功能下降：胃肠粘膜缺血导致细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢盐和黏液。糖皮质激素使盐酸和胃蛋白酶的分泌增加，进一步损害粘膜屏障。

➤ 神经内分泌失调：应激影响丘脑、丘脑下部、延髓内迷走神经及边缘系统的结构和功能，刺激迷走神经，引起胃酸大量分泌。

一项系统综述显示，神经系统疾病并发上消化道出血风险明显高于其他疾病。

三、疾病特点

➤ 发生消化道出血机率与神经功能缺损程度相关，神经功能缺损越重，发生消化道出血机率越高。

➤ 中枢神经系统损伤后3～5天是胃酸和胃蛋白酶分泌高峰。

四、药物选择

1.药物预防应激性溃疡适应证

1）机械通气超过48h

2）凝血机制障碍[INR>1.5，血小板<50×10^9/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍]

3）原有消化道溃疡或出血病史

4）严重颅脑、颈脊髓外伤

5）严重烧伤（烧伤面积>30%）

6）严重创伤、多发伤

7）心脑血管意外

‍‍2.预防应激性溃疡药物‍‍

2014欧洲应激性溃疡预防指南，不推荐ICU患者常规使用预防应激性溃疡药物。

‍‍3.增加溃疡出血的危险因素‍‍

1）机械通气超过48h

2）凝血机制障碍

3）大剂量非甾体抗炎药、糖皮质激素及抗栓药物

4.神经重症并发应激性溃疡危险因素

1）GCS评分<9分

2）发病时间在2周内

3）年龄>60岁

4）中枢神经系统感染

5.神经重症患者预防应激性溃疡注意事项

1）高风险患者需增加抑酸药剂量和频率

 ①发病时间2周内、年龄>60岁

 ②出血性卒中：出血部位（丘脑、小脑、脑干）；出血量（>50ml）

 ③神经功能缺损程度：GCS评分<9分

2）神经重症患者抑酸药使用时间为3～5天

对于神经重症患者，需增加抑酸药使用剂量和频率，使胃内PH值维持在3.5以上，预防消化道出血发生。

五、肠内营养

2017年欧洲肠内营养指南提出，对危重患者给予营养支持对于预防应激性溃疡有重要意义。早期提供肠内营养支持治疗可以增加胃粘膜的血供，维持胃肠粘膜的完整性，增加黏膜的屏障功能，抑制中枢神经系统和迷走神经系统所致的胃酸分泌增加。指南还指出，早期肠内营养对于应激性溃疡和出血是一个很好的保护因素。

提供肠内营养的方式通常有2种，即鼻胃管和鼻肠管。如果胃里有轻微出血的情况下，趋向于推荐使用鼻肠管。鼻肠喂养不会增加基础胃酸分泌，还能有效预防应激性溃疡。

六、小结

➤ 应激性溃疡是重症患者常见并发症之一，在神经重症中发病率更高

➤ 不推荐重症患者常规使用预防应激性溃疡药物，需严格掌握用药指针

➤ 对于神经重症患者，需要考虑增加抑酸药使用剂量及频率，但要动态观察

➤ 早期肠内营养对预防应激性溃疡有重要作用，PPI可作为重症患者喂养前临时维持胃内PH方法

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