ACS合并急性心力衰竭，掌握这5点策略才能正确处理

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急性心力衰竭是急性冠脉综合征（ACS）常见和重要的并发症之一，GRACE研究表明ACS合并急性心力衰竭患者在院内及发病6月内的生存率明显较无急性心力衰竭ACS患者降低。在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，华中科技大学同济医学院附属同济医院郭小梅教授以《ACS合并急性心力衰竭的临床处理》为题进行了精彩演讲。

ACS合并急性心力衰竭的临床诊断

ACS合并急性心衰的临床类型包括轻度急性左心衰、急性肺水肿、急性右心衰和心源性休克。

1. 急性肺水肿

（1）严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

（2）合并I型或II型呼吸衰竭。

2. 心源性休克

（1） 持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30 min以上。

（2） 组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。

（3） 低氧血症和代谢性酸中毒。

（4） 血流动力学障碍：心脏指数≤2.1 L/min/m²。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压≥18 mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压＜18 mmHg 。

ACS合并急性心力衰竭的临床治疗

1. 治疗策略

ACS合并急性心衰病在冠脉，殃及心肌，表为心衰，治疗策略为：①依据心衰时的血流动力学特点选择治疗；②尽早急诊PCI或溶栓治疗；③针对冠脉病变的药物和非药物治疗；④保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死；⑤改善心功能状态和整体病情，改善预后。

图1  急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估

图2  依据SBP治疗急性心衰的策略

严重心力衰竭（Killip III级）或急性肺水肿患者，应尽早使用机械辅助通气（I，C）。血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺（5~15 μg/kg/min）（IIb，C）和多巴酚丁胺（IIa，B）；如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺（＜30 μg/kg/min）。

图3  急性肺水肿的基本治疗选择 

图4  急性心衰的特殊治疗选择

2. 针对ACS的药物治疗

➤抗血小板药：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛

➤抗凝药：肝素、低分子肝素

➤药物溶栓治疗：在溶栓时间窗（12h）内的STEMI

➤硝酸酯：静脉或口服（收缩压不低于100mmHg）

➤他汀类药物

➤根据患者心率及血压情况等，调增ACEI和β受体阻滞剂的用药情况

3. 血运重建

➤急诊PCI：针对STEMI（出现缺血症状12 h内，发生心源性休克和严重心衰时）

➤择期PCI：出院前的无创运动试验有心肌缺血的中高危表现、自发性或轻微活动即诱发的心肌缺血者

➤急诊外科手术：CABG（左主干或三支病变）或CABG+室间隔修补（室间隔穿孔）

➤择期外科手术：左主干或三支病变时，CABG或CABG+左室成形术或CABG+二尖瓣成形术

4. 心源性休克抢救

➤血管活性药物：多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素静脉泵入

➤机型循环支持：主动脉内球囊反搏（IABP）可提高冠脉灌注压，保证心室舒张期冠脉灌注；降低主动脉内收缩压，减轻收缩期心脏负荷

总结

➤ACS合并急性心衰：病在冠脉，殃及心肌，表为心衰

➤急性肺水肿的治疗：氧疗、镇静剂、利尿、扩血管、强心

➤心源性休克的治疗：IABP、ECOM、血管活性药、呼吸机

➤IABP的获益：改善心功能，保证冠脉灌注，稳定血流动力学

➤介入治疗：注意时机、风险和获益

➤抗血小板和抗凝治疗，β受体阻滞剂和硝酸酯的应用

专题报道>>>2018中国国际心力衰竭大会