彭艾：急性尿酸性肾病的诊治思考

高尿酸血症（HUA）时尿酸盐沉积在肾脏可直接导致慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾石症；另一方面，肾脏疾病可影响尿酸的排泄，发生继发性HUA。近日，在APCN & CSN 2018专题会上，来自同济大学附属第十人民医院的彭艾教授分享了急性高尿酸肾损害的相关内容，具体如下：

高尿酸血症的危害

随着社会经济发展，人民生活方式及饮食结构改变，我国高尿酸血症的患病率逐年增高，已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的“第四高”。而研究表明，高尿酸血症与高血压、心血管疾病、代谢综合征、肾脏疾病、糖尿病等关系密切（见下图）。

什么是急性尿酸性肾病？

《上海市肾内科质控手册》将因尿酸沉积于肾小管导致少尿或无尿型急性肾损伤（AKI）患者定义为急性尿酸性肾病。而《实用痛风病学》则将其定义为：由短时间内大量尿酸结晶堆积于肾集合管、肾盂、输尿管所致的急性肾衰竭。两种定义均是正确的，因为只要是因尿酸急性沉积导致的AKI均应是急性尿酸性肾病。

急性尿酸性肾病的病因

多见于急性髓系白血病（AML）放化疗引起的肿瘤溶解综合征；心脏手术、剧烈运动、造影剂肾病、不健康饮食等亦可诱发急性尿酸性肾病的形成。高尿酸血症患者人群应防止暴饮暴食而诱发AKI。

急性尿酸性肾病的临床表现

急性尿酸性肾病可发生尿路梗阻，出现腰痛、尿量急剧减少、高尿酸血症、血肌酐升高、高血钾、代谢性酸中毒、水肿和心力衰竭。

实验室检测

尿液分析可见尿酸结晶，随机尿中尿酸/肌酐（mg/mg）可>1。其他类型急性肾损伤，随机尿中尿酸/肌酐（mg/mg）常在0.6-0.75。

病理特点

急性尿酸性肾病确诊常需肾活检，排除小管间质性肾炎等。肾脏病理可见肾小管不同程度变性、坏死，梗阻还可导致肾小管肥大，肾间质水肿，肾小球无明显病变，或有毛细血管袢缺血皱缩；偏振光显微镜可见肾小管腔内尿酸结晶形成；免疫荧光染色阴性；电镜下集合管上皮细胞内可见结晶，溶酶体增多。

虽然肾活检对于急性尿酸性肾病有重要的意义，但由于尿酸沉积易受穿刺部位、深度、样本染色过程、固定液种类以及温度的影响，故直接找到尿酸结晶可能性较低。

急性尿酸性肾病的诊断依据

➤ 近期有引起高尿酸血症的诱因

➤ AKI

➤ 尿检可见尿酸结晶，随机尿中尿酸/肌酐（mg/mg）>1

➤ 血肌酐和血尿酸增高

➤ 偏振光显微镜下见到肾小管腔内尿酸结晶

➤ 排除其他肾前性、肾性和肾后性AKI原因。

急性尿酸性肾病的治疗

急性尿酸性肾病通常可逆，故重在预防。高风险患者应将血尿酸放化疗前控制在300 µmol/L以内。之所以将血尿酸控制在300 µmol/L，主要是遵循我国共识发布的高尿酸血症治疗的56789原则（下图）。

确诊为急性尿酸性肾病的患者需紧急处理，具体干预措施包括：

➤ 严格低嘌呤饮食；

➤ 水化治疗，在没有禁忌情况下，液体摄入量应达到3 L/d；

➤ 碱化尿液，尿液pH值控制于6.2-6.9；

➤ 降尿酸药物首选减少尿酸生成的药物，促进尿酸排泄的药物如苯溴马隆在充分水化和碱化尿液的基础上可使用，肿瘤溶解综合征患者首选尿酸酶，禁用别嘌醇，以免黄嘌呤性肾病或黄嘌呤性结石形成；

➤ 必要时行血液透析治疗。

点击进入会议专题 >>> 2018亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会