搞不清老年青年的用药差异，别说你会治偏头痛

导读：偏头痛是除了紧张性头痛之外最常见的原发性头痛，这一点在老年人群和青年人群中都是如此。然而，老年人常常合并有心脑血管疾病、胃肠道疾病，以及由于肝肾功能减退而引起的药代动力学改变，在用药时需要特别注意。本文专门针对老年偏头痛患者群体，对相关用药注意事项进行了介绍。

急性治疗药物的使用

偏头痛的特异性急性治疗选择主要包括曲坦类药物和麦角胺衍生物。目前市面上有多种曲坦类药物，并且有不同的剂型，包括口服片剂、鼻腔喷雾剂和皮下注射剂。相比之下，鼻腔喷雾剂和注射剂更适用于伴有呕吐的偏头痛患者。

只要患者健康状态良好，曲坦类药物是包括老年人在内的所有偏头痛患者急性发作的一线药物。在健康人群中，曲坦类药物与心血管事件风险的增加无关。然而，曲坦类药物具有血管收缩的特性，对于具有心脑血管缺血性疾病的患者是禁忌的。此外，麦角胺衍生物同样具有血管收缩剂的性质。

对于老年偏头痛患者，考虑到血管危险因素随着年龄增加而增加，缺乏一种有效并且没有血管收缩特性的的偏头痛急性治疗方案，这一点很成问题。最近，有一项2期临床试验针对一种5-羟色胺1型受体激动剂展开，结果显示出了一定疗效。这种药物不具有血管收缩特性，对于有心脑血管合并症的老年患者或许是一种不错的选择。

偏头痛急性期治疗还包括一些其他的非特异性药物，包括非甾体抗炎药（NSAIDS）、联合镇痛药、阿片类药物和巴比妥类药物。

NSAIDS类药物不具有血管收缩特性，可以用作偏头痛的急性治疗，但对于伴有胃肠道、肾脏和心血管疾病等合并症的患者，应谨慎使用NSAIDS。而联合镇痛药、阿片类药物和巴比妥类药物各自具有药物滥用、依赖、药物过度使用性头痛和不良反应等风险，不应常规用于老年患者的偏头痛急性治疗。当其他药物存在禁忌时，也应该限制这类药物的使用。

鉴于老年偏头痛患者急性治疗存在难点，应当对患者的预防性治疗方案进行优化，从而减少按需使用急性药物的情况。

预防性治疗的用药原则

偏头痛的预防性治疗有很多作用，一方面可以减少偏头痛发作的频率，也会降低偏头痛的严重程度和持续时间，并且在使用了预防性治疗的情况下，急性治疗药物似乎也会更有效。

医生可以基于多种原因为患者开具预防性治疗药物，包括偏头痛发作频率高（每周1次以上）、短期治疗无效或存在禁忌、患者偏好等。如前所述，对于老年患者，许多急性治疗药物都应谨慎使用，或者由于合并症而禁用，因此可以为老年患者开具预防性治疗药，并且有多种药物可供选择。

需要注意，并没有哪种特定的方案是最适合老年患者的，对每个患者都需要确定各种治疗方案的风险和收益。治疗时，通常从很低剂量开始用药，每隔1至2周或根据患者耐受情况缓慢增加剂量，以减少不良反应和不耐受的风险。

此外，使用每种药物时都要进行剂量滴定、优化，并且在增加或替换药物之前最大限度地达到目标剂量。应当对患者进行充分教育，告诉他们在药物目标剂量下可能需要2到3个月才能得到完全获益。如果治疗方案无效，则应在适当的减量期后停用药物。这些策略可以减少多重用药，而这对老年患者至关重要。

预防性治疗的具体用药选择

具有循证医学证据的偏头痛预防性治疗方案包括抗抑郁药、抗癫痫药和β受体阻滞剂。下文将向大家介绍具有A级和B级证据的预防性药物，以及对于老年患者而言非常重要的药物不良影响问题。

抗抑郁药

抗抑郁药可以有效预防偏头痛。阿米替林是一种三环类抗抑郁药，其疗效具有B级证据，不过临床上更常使用的是去甲替林，因为这种药物副作用更少。可以在睡前以10 mg的低剂量开始用药，每周增加10 mg，目标剂量为50～70 mg。

抗胆碱能药物的副作用包括干眼症、口干、便秘、尿潴留、直立性低血压、体重增加、镇静等，这些对患者造成了一定困扰，特别是老年患者。另外，三环类抗抑郁药可能与心动过速和QT间期延长有关，因此每年和在增加剂量时应对患者进行心电图监测。

文拉法辛是5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，具有B级证据。可以从每天37.5 mg开始使用文拉法辛缓释胶囊，每周增加37.5 mg，最终达到每日150 mg的目标剂量。通常情况下，文拉法辛比三环类抗抑郁药或抗胆碱能药的副作用更小，并且不仅对共患心境障碍有效，还有助于改善老年女性偏头痛患者的围绝经期症状。

抗癫痫药

偏头痛预防性治疗中，具有高水平证据的抗癫痫药物包括丙戊酸钠（A级）和托吡酯（A级）。丙戊酸钠通常以每日250 mg剂量开始，每周增加250 mg，目标剂量为1000 mg，分2次服用，用药时建议定期对血细胞计数和肝功能进行监测。托吡酯可以从每天12.5 mg开始，每周增加12.5 mg，目标剂量100～200 mg，分2次给药。

不过，这两种药物都具有一些需要关注的不良影响，特别是对于老年人而言。丙戊酸钠可导致体重增加、胃肠道症状、震颤、脱发、共济失调、镇静、转氨酶升高、高氨血症和血小板减少；托吡酯则会导致认知方面的不良反应，包括语言障碍、注意力不集中和记忆力减退。其他不良反应还包括感觉异常、食欲不振、胃肠道症状、镇静、代谢性酸中毒、肾结石、以及罕见的急性青光眼。

对于年龄较大的患者，由于担心年龄相关的认知功能下降和痴呆问题，认知方面的不良反应可能会带来麻烦。

β受体阻滞剂

在β受体阻滞剂中，普萘洛尔和美托洛尔具有A级证据，阿替洛尔则具有B级证据。老年患者常常合并有高血压和心血管疾病，β受体阻滞剂则可用于这类患者。然而，许多老年患者有窦性心动过缓，这种情况可能会被β受体阻滞剂所加重。其他不良反应包括疲劳、运动不耐受和低血压。

由于老年患者晕厥和摔倒的风险增加，因此对他们而言，心动过缓和低血压会引起一定的担忧。另外，β受体阻滞剂还可能加剧老年患者的一些合并症，包括抑郁、肺部疾病和失眠。根据患者合并症的严重程度，应谨慎选择这类药物。

肉毒杆菌毒素注射

每月头痛15天或以上，并且至少一半头痛发作具有偏头痛特征的患者即为慢性偏头痛，对于这类患者，注射肉毒杆菌毒素A具有A级证据的疗效，剂量为每12周155单位，并且在老年患者中很常用。该操作需要在面部、头部和颈部进行一系列注射，这种注射不会带来全身不良反应或药物相互作用，在老年患者群体中耐受性良好。

不过，一些具有年龄相关性眼睑下垂的患者，在额肌下三分之一注射肉毒杆菌毒素A后可能会出现恶化。因此，注射部位和剂量应根据患者的基线下垂度进行调整。注射的潜在并发症是颈椎旁肌群无力，这种并发症在老年人中更为普遍。注射时将注射位置稍微调整到靠近颅底的区域，可以避免这种潜在的并发症。

其他

其他常用并且耐受性良好的选择同样可以用于老年偏头痛患者，包括血管紧张素转换酶抑制剂（如赖诺普利）和血管紧张素受体阻滞剂（如坎地沙坦），可以同时用于高血压治疗和偏头痛预防；加巴喷丁的耐受性较好，一般不与其他药物发生相互作用；美金刚通常不会引起镇静或认知方面的不良反应；褪黑素也是一种可行的选择。

另外，偏头痛患者应始终考虑到非药物治疗和基于证据的行为干预，如生物反馈和认知治疗，特别是对于老年偏头痛患者，这些非药物治疗有助于减少药物的使用。

小结

老年偏头痛患者的治疗与年轻患者不同，虽然大多数用于治疗偏头痛的药物可以用于老年患者，但药物不良反应、药物相互作用、多重用药和药物过度使用性头痛问题，是老年偏头痛治疗中需要考虑的重要因素。对于老年患者，治疗方案可能因为个体的特点而受到限制，需要根据合并症情况进行合理调整。

医脉通编译自：Amaal J. Starling. Diagnosis and Management of Headache in Older Adults. Mayo Clin Proc. 2018; 93(2): 252-262.