2018 ASCRS临床实践指南：痔疮的管理
2018-03-01 00:00:00来源：医脉通阅读：30次
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虽然目前公布的痔的发病率各不相同，但在美国，
痔疮的评估
1. 需详细询问疾病特异性病史及进行专科检查，着重了解症状和危险因素的程度和持续时间。（推荐等级：基于低等质量证据的强推荐，1C）
专科检查可采用俯卧位、膝胸位或侧卧位。观察肛周局部情况，指诊排除是否有其他肛管疾病，了解括约肌功能。此外，让患者在厕所内努挣也可有助于痔病脱垂的诊断，也可排除直肠脱垂。肛镜检查可以明确局部解剖关系内痔位于齿线上，可按照表1来进行分级，可有助于指导治疗。痔的诊断通常不需要实验室检查。
表1 内痔分级
直肠出血的评估
1. 对于有症状性内痔和直肠出血的患者，可进行全面结肠镜检查。（推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B）
表2 全面结肠评估的指征
痔疮的药物治疗
1. 改变饮食习惯，包括充足的液体和纤维摄入，以及排便习惯的调整组成了对有症状痔疮患者的主要一线治疗。（推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B）
2. 药物的治疗方案有多种，其目的是提供最小的伤害，并达到最好的预后。（推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B）
治疗室治疗
1. 多数I、II度内痔及部分经药物治疗无效的III度内痔可采取治疗室治疗，如结扎疗法、硬化疗法、红外线疗法（IRC）等。痔结扎疗法是最有效的选择。（推荐等级：基于高等质量证据的强推荐，1A）
治疗室处理的目的是通过改变痔组织大小和血流来缓解症状，通过加强痔组织在肠壁的固定来缓解脱垂。这些处理方法患者接受度较好，可引起轻度疼痛或不适。然而，患者需要了解每种疗法都有不同的复发率，有些疗法需要重复应用。
①胶圈套扎
胶圈套扎（RBL）疗法已经超过硬化疗法和红外线疗法（IRC），成为最流行且最有效的治疗痔病方法。痔组织的结扎可导致脱垂黏膜的缺血坏死，进而形成瘢痕固定。这种技术易被患者接受，因为结扎是在齿线以上进行，该处躯体神经缺乏，不会引起疼痛。对于凝血功能障碍的患者，RBL治疗的安全性证据有限，因此凝血功能障碍是RBL的禁忌症。
②硬化疗法
对Ⅰ-Ⅲ度内痔的治疗包括不同的技术以及各种硬化剂，最常用的硬化剂是5%苯酚溶于杏仁油、植物油或十四烷基硫酸钠中，十四烷基硫酸钠是经过美国FDA批准的一种用于治疗
③红外线疗法
IRC通过直接作用于痔组织，通过红外线作用导致蛋白坏死，常用于Ⅰ、Ⅱ度痔，尽管之前的文献报道其有较高的复发率，尤其是对于Ⅲ、Ⅳ度痔，最近的随机试验结果显示其治疗结果与RBL类似。
④治疗室治疗的并发症
总体而言，严重并发症的发生率较低，然而，治疗室治疗或手术治疗可能引起的肛周感染仍然是一类威胁生命的并发症。排尿障碍、疼痛加重或治疗后
血栓性外痔
1. 部分血栓性外痔患者可从早期手术中获益。（推荐等级：基于低等质量证据的弱推荐，2C）
关于血栓外痔形成的研究很少，而提供高水平证据的研究更是少之又少。手术可能优于非手术治疗，但没有证据表明保守治疗开始的最佳时期。虽然大多数患者经过非手术治疗最终都会治愈，但对血栓外痔的切除可能使其症状消除更快、复发率更低、缓解周期更长。
外科痔切除术
1. 对于那些症状由外痔引起或内外痔伴脱垂（III–IV度）的患者，推荐痔切除术。（推荐等级：基于高等质量证据的强推荐，1A）
①手术切除
对于那些经过治疗室治疗失败、有Ⅲ、Ⅳ度痔或有大量皮赘的患者，痔病的手术切除仍然是有一种非常有效的治疗方法。
②痔固定术
吻合器痔固定术是采用一个环形吻合器切除靠近齿线的黏膜及黏膜下层组织，黏膜与黏膜吻合，导致肛垫重新复位、阻断痔动脉进而达到治疗目的。这种方法对脱垂内痔有效，但对外痔是无效的。吻合器痔固定术在疼痛、肛周瘙痒、急便感的改善方面并无明显优势，其他的临床参数表明均倾向于传统痔切除术。在其他的外科手术治疗痔病的系统回顾中也表明，吻合器痔固定术后复发情况相比传统痔切除术更为常见。
③多普勒引导下的痔切除术
多普勒引导下痔动脉结扎术（HAL）是采用特制的带有多普勒探头的肛门镜，探查识别每一个痔动脉并予以结扎。潜在优势是无需切除痔组织，减少疼痛。对于有脱垂症状的患者该术式也有黏膜固定的作用。
④外科痔切除术的并发症
痔切除术后并发症非常低，常见的是术后出血，大样本试验报道其发生率在1%~2%。急性尿潴留发生率在1%~15%，在脊髓麻醉和HAL术后发生率较高。随着静脉输液量的减少和局部麻醉的应用，尿潴留的发生率可能会降低。
2. 采用外科痔切除术的患者应该采用多种方法镇痛，减少麻醉药品的应用促进伤口快速愈合。（推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B）
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