药物过量导致的急诊非创伤性出血，如何处理？

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据统计，急诊科每年约有15%～20%的患者因各种原因导致的出血而就诊,其中非创伤性出血泛指任何形式的外部或内部出血，这种出血本质上并非由创伤导致，但其失血或控制过程都有血液成分参与其中。多项研究结果显示，非创伤性出血是急诊常见死亡原因之一，约占到总体死亡病例的4.9%～10.3%。

急诊出血的临床管理策略

来诊后，应迅速完成对患者气道、呼吸、循环的紧急评估。对于出现气道、循环功能障碍的患者要进行相应的紧急处理；在所有出血患者，均须给予必要的止血措施，同时持续监测出血征像，见图１。

药物过量导致的出血

华法林过量　

华法林是最常见导致出血的药物，会引发INR延长和出血增多，针对相关情况应区别对待，见表2。

华法林过量时，如何正确应用FFP或PCC的建议如下：

首先，根据INR可确定大概的凝血酶原复合物百分比，然后，通过公式确定FFP或PCC剂量。

剂量=［目标INR水平（%）-目前INR水平（%）]×体质量（kg）。

这里计算FFP的单位须为mL，PCC的单位须为Ｕ。例如，一名体质量70kg的患者，３个月前发现有肺栓子，目前消化道大出血且INR为7.5（正常活性的5%），目标INR是1.5（正常活性的40%），剂量为：（40-5）×70＝2450mL的FFP或2450U的PCC。

肝素过量　

肝素过量导致出血一般为医源性事件。肝素治疗患者出血的处理取决于出血部位和严重程度、VTE的复发风险以及APTT水平。

如果近期发生VTE的患者出现临床显著的肝素相关出血，则应在停用肝素的同时置入下腔静脉滤器。

如果存在严重或威胁生命的出血，则需要使用鱼精蛋白逆转肝素作用，即通过静脉缓慢输注硫酸鱼精蛋白（速度≤20mg/min，并且任意10min内的输注量不超过50mg）。硫酸鱼精蛋白的恰当给药量取决于所给予的肝素剂量和距离最近一次肝素给药的时间。

每给予100U肝素，需采用1mg硫酸鱼精蛋白来完全中和其作用。由于静脉给予的肝素半衰期相对较短（约30～60min），所以当需要逆转其作用时，必须通过估计血浆中残余肝素量来计算硫酸鱼精蛋白剂量。

很少需要单次快速给予超过25～50mg的硫酸鱼精蛋白。如果已通过皮下注射肝素，则可能需要反复给予小剂量鱼精蛋白，因为来自各皮下注射部位的肝素吸收延迟可能不同。

抗凝血类灭鼠剂　

其是最常见导致出血的毒物，与意外暴露、自杀企图和职业暴露有关。包括第1代短效华法林化合物，以及第2代长效抗凝剂，包括4-羟基香豆素衍生物（大隆、溴敌隆、鼠得克和氟鼠灵） 和茚满二酮衍生物（氯鼠酮）。建议对摄入毒物后1h内就诊的无症状患者洗胃，然后使用活性炭并按需实施适当的气道保护和防误吸预防措施。根据临床表现的进一步治疗如下：

没有凝血异常者，若48h时的凝血检测正常，则患者没有凝血障碍和出血风险。进一步的处理应侧重于精神疾病的识别和治疗。

有凝血异常但无出血者，摄入长效抗凝剂后有凝血障碍但无出血的患者应口服维生素Ｋ1。合理的方法是以10mg/d的口服剂量开始治疗，同时持续监测凝血状态。在病例报告中，维生素Ｋ1的剂量范围是15～600mg/d，持续30～200ｄ，终点差异较大。

有凝血异常和活动性出血者，少量出血的患者应口服维生素K1。相比华法林过量时的维生素K1用量，摄入长效抗凝剂后所需的维生素K1剂量更大，持续时间更长。在发生危及生命的出血时，应静脉给予维生素K1，但是它不能立即恢复正常凝血功能（凝血酶原时间的纠正并不意味着出血倾向已完全逆转），还应紧急给予PCC、重组凝血因子Ⅶa或新鲜冰冻血浆（初始剂量15～30mL/kg)。

参考文献：

[1]非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见，中华急诊医学杂志，2017年8月第26卷第8期：850-856

[2]中国医师协会急诊医师分会．急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J]．中国急救医学，2015，35（10）：865-873页

[3]中华医学会心血管病学分会．华法林抗凝治疗的中国专家共识[J]．中华内科杂志，2015，52（1）：76-82