中枢神经系统病毒感染：这些实验室检查帮你诊断

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导读：中枢神经感染病毒后，患者的临床表现缺乏特异性，有些急发感染者病情危重且病死率较高，故单从临床表现很难确诊和治疗。另外，由于感染早期脑脊液中病毒含量较低及药物的应用等原因，脑脊液实验室检测亦无明显特异性改变，早期诊断困难。因此，对病毒性CNSI病原体的早期、快速及准确诊断对临床诊疗尤为重要。

病毒性CNSI的流行病学特点

病毒感染导致的中枢神经系统炎症性损害病死率高，疾病预后不佳，且常伴严重后遗症。世界卫生组织（WHO）最新数据显示，全球每年病毒性CNSI发病率约为3.5～7.4/10万人口。WHO每年收到约20万病毒性脑炎的病例报告，但全球未报告的病例估计远高于此。 

目前己明确报道可引起病毒性CNSI的病毒有单纯疱疹病毒I型和II型（HSV1&2）、巨细胞病毒（CMV）、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、肠道病毒和腮腺炎病毒等10余种病毒及其亚型。

国内多项研究数据显示，病毒性脑炎（脑膜炎）主要发病人群是儿童，其中肠道病毒是首要病原体，其次为单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒等；国外报道除肠道病毒、单纯疱疹病毒和腮腺炎病毒之外，巨细胞病毒、EB病毒和水痘-带状疱疹病毒等均是引起病毒性CNSI的重要病原体。其中单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是目前世界范围内导致病死率较高的疾病，而HSV被公认为病毒性脑炎最主要病原体，两种亚型中I型较II型多见，且多发生在老人和儿童。

巨细胞病毒引起的病毒性脑炎多发生在器官移植患者中，国外有文献报道器官移植患者感染率为27%。水痘-带状疱疹病毒引起的病毒性脑炎也很常见，仅在美国每年大约有100万新发病例。此外，在病毒性脑炎流行病学研究中尚有约25%病例的病原体无明确诊断。

脑脊液实验室检查

1. 脑脊液常规、生化检测

脑脊液常规和脑脊液生化检测是临床上对怀疑病毒性CNSI患者常规检查，脑脊液细胞学改变具有一定特征性，可提高早期诊断率。若脑脊液有以下改变，则提示可能为病毒感染：

脑脊液压力增高，外观清晰透明；脑脊液涂片、细菌培养均阴性；白细胞＞10×10^6/L，以淋巴细胞为主；脑脊液蛋白质含量＞50mg/dL，糖和氯化物水平均无明显改变。

2. 血清免疫学检测

运用酶联免疫吸附试验（ELISA）的方法检测患者血清或脑脊液中病毒特异性IgG或IgM抗体是实验室检测病毒的重要手段之一，可在早期病毒滴度较低的情况下检测出病毒。某院检验科神经特检室已将基于ELASA方法的TORCH系列检测作为神经系统感染的筛查，目前已对7000余例脑脊液标本进行检测。

检测病毒特异性IgM抗体水平对于病毒诊断非常重要，若脑脊液中检测出特异性IgM抗体，则表明脑部发生感染或者血脑屏障受到破坏，严重程度较高。另外，病毒特异性IgM检测的判定结果必须结合临床资料。鞘内合成的特异性IgG抗体通过脑脊液和血清中IgG总值的比值进行评价，比值＞1.5是特异性抗体鞘内合成的证据。 

脑脊液寡克隆区带（OCB）可以协助诊断中枢神经系统感染性疾病，国内有文献报道，42例病毒性脑炎患者OCB阳性率为24%，可辅助诊断病毒性脑炎。

3. 脑脊液细胞因子、酶学及其他指标检测

正常情况下，脑脊液中胆碱酯酶（CHE）含量很少，感染时增高明显，可用于病毒性脑炎（脑膜炎）感染程度及疗效观察。病毒性脑膜炎患者脑脊液NSE水平最高，可作为评价病情严重程度的一项指标。肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）在病毒性CNSI发生时具有明显升高，且与病情严重程度呈正相关。 

发生病毒性CNSI时，TNF-α含量正常，细菌性CNSI含量升高，用于两者的鉴别诊断；IL-6＞4.0 μg/L，且与病情严重程度相关；IL-8＞1.2 μg/L，可用于细菌性与非细菌性鉴别诊断；INF-γ在病毒性脑炎患儿脑脊液中显著增高，可达28.7 pg/ml：另外lL-10、IL-12和IL-1β等细胞因子的检测在一定程度上有助于病毒性CNSI的诊断。

病毒感染时降钙素原（PCT）正常或轻微升高，细菌感染时则PCT大幅升高，但目前研究缺少大规模样本验证；病毒性脑炎患儿脑脊液尿酸（UA）含量显著增高，且UA水平与病情严重程度相关，可用于辅助诊断；病毒性脑膜炎时C-反应蛋白（CRP）升高仅见于脑脊液中，血清升高不明显；细菌性脑炎时乳酸（LA）早期升高，病毒性脑炎无明显改变，因此，LA对颅内感染具有重要的诊断价值。 

4. 病毒的分离培养

病毒的分离培养是病毒性脑炎（脑膜炎）检测的“金标准”，但由于病毒培养条件苛刻，目前实验室开展愈来愈少。

分子生物学诊断研究进展

采用分子生物学方法检测病毒核酸已越来越多的应用于临床实验室。利用分子生物学方法可以快速、灵敏、特异地检测病毒核酸，大大提高病毒诊断的效率。随着新的技术不断出现和发展，分子诊断方法在病毒性CNSI的诊断中发挥越来越重要的作用，现已逐渐成为实验室病毒诊断的重要手段之一，为临床病原体诊断提供更加可靠的依据。

1. 聚合酶链反应

随着聚合酶链反应（PCR）技术的迅猛发展，基于PCR扩增技术方法的应用，为病毒的检测提供了更加快速简便的方法。一方面，PCR灵敏度较高，可检测CSF等病毒DNA含量较少的标本；另一方面，PCR方法的假阳性率较高，检测过程容易污染。半定量和定量PCR可以对病毒核酸进行精确的定量分析，提高诊断的准确性，还可用来观察抗病毒药物的疗效、评估预后。 

2. 实时荧光定量PCR技术

荧光定量PCR具有快速、高效、可定量和防污染的特点。近年来，随着众多新型实时荧光定量PCR仪的上市，临床已经普遍采用该方法用于病毒的检测，具有高灵敏度和高特异性的特点。荧光定量PCR的应用虽已日渐广泛，但是其1次仅能检测1种特定病毒，无法进行广谱病原体筛查。

3. 多重PCR技术

多重PCR是利用多条引物一次性检测多种病原体的更为灵敏、高效的PCR方法，该方法可快速诊断病毒，尤其是对未知原因的感染，能敏感、特异、广谱地诊断病毒。已有相关试剂盒用于临床实验室检测。在建立多重PCR检测方法时应根据当地流行病学特点选择检测的目的病毒。

4. 基于PCR扩增的基因芯片技术

基因芯片技术将数以百计或千计的寡核苷酸探针结合到芯片载体上，利用高特异性的核酸杂交反应，通过分析PCR产物杂交结果来快速、准确、高通量地对多种病毒的核酸序列进行检测。由于病毒核酸有随机突变的特点，因此，相同病毒、基因型不同会导致杂交结果的不同，可进行病毒分型，为病毒不同亚型的鉴定提供了很好的手段，在病毒感染分子诊断方面具有广阔的应用前景。

5. 高通量测序技术

高通量测序基于第二代测序技术平台，可一次性对数十万到数百万条DNA分子进行序列测定，通过数据分析即可诊断病原体，具有通量高、准确性高和成本低等特点，已被越来越多地应用于病原基因组的检测。高通量测序技术可精准检测血清或脑脊液中未知病毒，有助于检测不明原因的中枢神经系统感染，其在移植相关脑炎病毒和新型脑炎病毒检测方面有独特潜力。高通量测序技术目前并未运用到临床常规实验室诊断中，但其有广泛的应用前景和巨大的应用潜力。 

小结

病毒诊断的准确性很大程度上依赖于实验室接收标本的质量。脑脊液标本采样要严格要求无菌，采样应在临床症状发生的早期，且患者尚未用药，否则检测结果将不准确。另外，对于儿童疑似感染者，发病7d内还要对咽拭子和粪便标本进行检测。某些情况下实验室虽可检出病毒，但患者并未表现出相应的感染症状，存在病原体与忠者当前疾病无关的情况，故实验室检测结果必须结合患者的临床资料，以防出现假阳性。

综上所述，为提高病毒性CNSI诊断的质量和效率，需要结合实验室实际情况尽可能采用多种方法联合检测（见表1），并建立精确的临床诊断算法和完善的检测体系，为病毒性CNSI的确诊提供更加有力的依据。

来源：高世超, 曹敬荣, 王培昌. 中枢神经系统病毒性感染的实验室诊断研究进展[J]. 中华实验和临床感染病杂志：电子版, 2017, 11(3): 218-221.