预防ERCP术后胰腺炎，这些药物你可能用到

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内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是胰腺和胆道疾病的重要诊治手段，随着内镜技术的发展，ERCP的临床应用范围日趋广泛，已经成为胆胰疾病内镜微创诊治的标准方法。ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP最常见的并发症，发生率为5%左右，多为轻中度，少数为重度，严重时甚至可导致死亡，因此如何预防PEP是临床研究的热点课题。

ERCP围手术期用药

围手术期用药目标是为内镜医师提供良好的操作环境、保障操作安全、预防并发症、促进患者康复。用药种类主要包括解痉药、抑酸药、抑酶药、抗生素、镇静止痛剂等。

1. 合并梗阻性黄疸或凝血功能障碍的患者建议术前使用维生素K。

2. 对于术前有急性胆管炎、急性胆囊炎等胆系感染的患者，应给予抗生素治疗；对于肝门部胆管癌、硬化性胆管炎等预计难以获得完全胆道引流患者，建议术前1d开始预防性使用抗生素。

3. 镇静止痛、解痉药：为减轻ERCP术中患者的疼痛不适，可在ERCP术前肌肉注射地西泮5mg和（或）盐酸哌替啶50mg。有条件的单位也可在麻醉医师的配合下进行无痛ERCP。建议在术前使用解痉药以有效抑制十二指肠蠕动，保持相对稳定的操作环境。需注意合并严重心脏病、消化道机械性梗阻、重症肌无力、青光眼、前列腺增生的患者禁用。

预防PEP的药物

尽管胆胰疾病的无创影像学检查手段和ERCP的操作技术已经日趋完善，PEP的发生仍然不可完全避免，因此PEP的药物预防一直是临床研究的热点，最佳的PEP预防药物应该同时具备有效、副作用小、成本-效益比高、便于获取、给药方便等特点。虽然临床报道数量众多，但只有极少数有确切的预防价值。

1. 有明确预防效果的药物

（1）非甾体类消炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）

磷酸酯酶A2可以诱导促炎因子的生成，包括前列腺素、花生四烯酸等，在急性胰腺炎的炎症反应起始阶段起重要调节作用，而NSAIDs可有效抑制磷酸酯酶A2活性，因此可显著降低PEP的发生率。在过去10余年间，已有多项关于使用NSAIDs预防PEP的随机对照研究（RCT）发表。在给药方式方面，NSAIDs纳肛的效果优于其他方式（肌注、口服）。因此，建议对无明显禁忌证的PEP高危患者在ERCP术前或术后给予NSAIDs纳肛。常用的NSAIDs包括吲哚美辛、双氯芬酸等。不过需要注意，NSAIDs有可能导致消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等并发症，在使用NSAIDs之前需排除以上危险因素。另外尚缺乏在我国患者中进行的高质量临床研究的数据，因此需谨慎使用NSAIDs预防PEP。对无消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等危险因素的PEP高危患者，可考虑在ERCP术前或术后给予NSAIDs纳肛，NSAIDs在我国人群中的最佳剂量尚待探索。

（2）生长抑素（somatostatin）

生长抑素是人工合成的生长抑素十四肽，可以抑制多种内分泌激素的分泌，还可抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的释放。另外，还可减少胰腺的内外分泌以及小肠和胆囊的分泌，降低消化酶活性，对胰腺细胞有保护作用，具有极好的安全性，不良反应少见。最近发布的中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见中也建议采用生长抑素对PEP进行预防。对接受ERCP诊治的患者，可在ERCP围手术期使用生长抑素预防PEP，推荐剂量为250μg ERCP术前静脉推注+250μg/h ERCP术后静脉滴注11h。

2. 可能有预防效果的药物

（1）硝酸甘油

早期的临床研究发现硝酸甘油可松弛Oddi括约肌，降低ERCP时胆总管取石的难度，而且硝酸甘油还可缓解括约肌痉挛导致的胰管梗阻，因此硝酸甘油有预防PEP的潜在价值，而且硝酸甘油价格便宜，易于获取。2001年至今已有12项使用硝酸甘油预防PEP的RCT，对这些RCT进行的荟萃分析显示，硝酸甘油可有效预防PEP，但是静脉给药途径的全身不良反应较多，而透皮贴剂的预防效果不明显，因此舌下含服可能具有最佳的预防效果，但最佳剂量和给药时机尚待进一步研究。

（2）奥曲肽

奥曲肽是人工合成的生长抑素八肽，具有与天然内源性生长抑素类似的作用。基础研究发现奥曲肽可抑制多种内分泌激素，减少胰腺分泌，对胰腺细胞有保护作用。关于奥曲肽预防PEP的临床研究数量众多，多数研究认为奥曲肽有预防PEP作用，但也有部分研究认为与安慰剂相比，奥曲肽并不能明显降低PEP发生率。奥曲肽预防PEP的确切剂量、给药途径及时机尚有待进一步临床研究。

（3）蛋白酶抑制剂（加贝酯、乌司他丁、萘莫司他）

加贝酯是一种非肽类蛋白的抑制剂，可抑制胰蛋白酶、激汰释放酶等蛋白酶的活性，减轻胰腺损伤。乌司他丁是从人尿提取的糖蛋白，也属于蛋白酶抑制剂，可抑制胰蛋白酶等各种胰酶活性。萘莫司他是一种新型的蛋白酶抑制剂，对凝血酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、血纤维蛋白溶酶等有很强的选择性抑制作用，对磷脂酶A2也有抑制作用。

（4）其他

2项RCT比较了ERCP时在十二指肠乳头局部喷洒肾上腺素对PEP的影响，2项RCT均显示PEP的发生率明显下降，但是这2项RCT纳入的患者只接受单纯诊断性ERCP，在插管时不使用导丝，插管时间较长，研究对PEP的定义不规范。1项小样本量（62例患者）RCT显示，围手术期大量输注乳酸林格液可降低PEP发生率。随后的2项观察性研究也发现大量补液可减轻PEP的严重度。不过对于大量补液的容量范围、时间、液体组成等问题尚不完全清楚。由于这些缺陷，目前暂不推荐在十二指肠乳头局部喷洒肾上腺素或围手术期大量补液以预防PEP。

[1]中国医师协会胰腺病学专业委员会. 中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)[J]. 中华胰腺病杂志, 2015, 15(4):217-224.

[2]中华医学会消化内镜分会ERCP学组, 胡冰, 麻树人,等. ERCP诊治指南[J]. 2010.

[3]钱阳阳, 赵朕华, 廖专,等. ERCP术后胰腺炎的最新研究进展[J]. 中华胰腺病杂志, 2016, 16(3):206-210.