《自然》子刊：慢性肾脏病重点知识总结

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慢性肾脏病（CKD）是一组以肾脏结构和/或肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。近日，《自然》子刊——Nature Reviews Disease Primers（影响因子：6.389）发表了一篇综述，从危险因素、诊断和治疗方面就CKD进行了系统总结，具体内容如下：

CKD的分期

KDIGO将CKD定义为：肾脏结构或功能异常≥3个月，具体分期如下：

CKD的危险因素

CKD患者尤以65岁以上人群最为多见，但年轻人群（≤65岁）进展为终末期肾病（ESRD）的风险更高。此外，虽然女性患病率高于男性，但男性进展为ESRD的风险较高。与CKD相关的危险因素有：

➤ 单基因肾病（如常染色体显性遗传性多囊肾病，足细胞病，Fabry病，Alport综合征和补体病[如非典型溶血性尿毒症综合征]）

➤ 先天畸形（如先天性肾脏、尿道畸形，膀胱输尿管返流）

➤ 1型或2型^*糖尿病

➤ 高血压

➤ 肥胖^*

➤ 肾毒性药物^*（如化疗药，质子泵抑制剂，NSAIDs，抗菌药，农药，重金属和辐射等）

➤ 气候（极度热暴露和脱水）

➤ 感染和炎症^* (如HIV，肝炎病毒，疟疾，细菌感染和自身免疫性疾病） 

➤ 恶性肿瘤^*（如多发性骨髓瘤）

➤ 急性肾损伤^*

➤ 低出生体重儿或胎儿成熟障碍，导致出生时肾脏过小

➤ 尿路梗阻

*指影响CKD进展的风险因素，此外还包括高血压，蛋白尿，尿路梗阻，吸烟，高同型半胱氨酸血症和高尿酸血症。

CKD合并症及管理办法

肾脏参与机体内的多个系统的调节，如血液系统、骨完整性、酸碱平衡，电解质水平和血压等。肾脏异常可导致多个系统紊乱，引发多种并发症，如代谢性酸中毒，贫血，矿物质骨代谢异常（与维生素D缺乏，甲旁亢，高钾血症和高磷血症相关），高血压，高尿酸血症，血脂异常等。其中，心血管疾病是导致CKD患者死亡的主要原因。非特异症状包括疲劳，厌食，体重减轻，瘙痒，恶心，呕吐，肌肉痉挛，水肿和呼吸急促。CKD并发症的管理办法如下：

肾性贫血

➤ 纠正其他导致贫血的原因（铁缺乏和炎症状态）后仍无改善者给予红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗。

➤ 成人转铁蛋白饱和度<30%、铁蛋白<500 ng/ml；儿童（年龄<18岁）转铁蛋白饱和度<20%、铁蛋白<100 ng/ml时给予补铁。

➤ ESAs可用于避免血红蛋白水平低于9.0 g/dl，最高目标为每dl188 11.5 g。

➤ 为避免血红蛋白<9.0 g/dl 可给予ESAs，最大靶目标值为11.5 g/dl。

➤ 避免输血，尤其是等待肾移植者，以防止过敏，具有卒中风险或患有恶性肿瘤的患者应避免使用ESAs 。

高血压

➤ 根据患者年龄和合并症调整血压靶目标，糖尿病患者应特殊处理

➤ 管理体重，维持体质指数20-25 kg/m²；钠摄入量<5 g/d

➤ 定期锻炼，限制饮酒

矿物质骨代谢异常

➤ 成年患者从CKD G3a期开始监测钙，磷，甲状旁腺激素（PTH）水平和碱性磷酸酶活性，儿童则从CKD 2期开始；此外还需监测25-羟基维生素D水平，异常者给予补充维生素D纠正。

➤ 在CKD G3a-G5（包括透析患者）期患者血磷过高者应给予降磷治疗，但应避免高钙血症，可通过减少含钙磷酸盐结合剂剂量进行预防。

➤ 避免长期铝暴露（磷酸盐结合剂或透析液）。

➤ CKD G3a-G5患者（包括透析患者）应检测骨质密度，以评估骨折风险。

➤ 除严重进展性继发性甲旁亢的CKD G4-G5患者外，成年患者不推荐使用25-羟基维生素D和维生素D类似物常规治疗。

➤ 透析患者，推荐给予降低PTH，拟钙剂，25-羟基维生素D或维生素D类似物。

➤ 具有血管钙化的患者，心血管疾病风险较高，应避免使用含钙磷酸盐结合剂，限制磷摄入量。

高脂血症

➤ 年龄> 50岁的非透析CKD患者应给予他汀类药物治疗；估计肾小球滤过率<60 ml/min/1.73 m²者，给予他汀类药物或他汀+依泽替米贝联合治疗。

➤ 年龄<50岁，伴有其他心血管危险因素的CKD患者应给予他汀类药物治疗。

代谢性酸中毒

➤ 轻度代谢性酸中毒者可给予口服碳酸氢盐纠正

慢性高钾血症

➤ 限制钾摄入

➤ 给予袢利尿剂和降钾树脂治疗，也可给予调整剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和醛固酮拮抗剂。

CKD的诊断

CKD早期患者（G1-G2）通常无临床症状，CKD G3期以后的患者可能会出现贫血多尿等其他临床表现。KDIGO发布的诊断标准如下：

CKD的预防

CKD发生前患者应进行一级和二级预防，以减少CKD的发生，减缓CKD进展。一级预防主要是去除引发CKD的根本原因，防止CKD的发生，包括减少肾毒性药物，控制感染性疾病（如艾滋病，疟疾和链球菌感染），预防肥胖等（参考危险因素）。

此外，饮食因素作为可改变的风险因素，也应纳入一级预防。如高血压患者钠摄入过多可影响血压控制，加重肾小球超滤。糖尿病患者蛋白质摄入过多可促进CKD超滤。有研究表明，多吃蔬菜水果，减少红肉摄入量与CKD发病率降低相关，但仍需进一步研究证实。而二级预防主要是延缓CKD的进展。

CKD的治疗

CKD治疗主要是早发现早治疗，控制进一步肾损伤和相关合并症，及时给予肾脏替代治疗，延缓ESRD进展，优化肾功能。

控制肾损伤、纠正超滤

肾损伤可由多种因素引起，去除相关因素有助于减缓CKD和ESRD的进展，具体的危险因素见上文。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）可显著降低肾小球滤过率（GFR）和肾小球滤过压，且还可降低蛋白尿。此外，改变生活方式，如预防或纠正肥胖，也可降低超滤。

控制CKD并发症

CKD可引起多种并发症，其中心血管疾病是导致总死亡率增加的最主要因素。而内分泌紊乱（如促红细胞生成素、维生素D或PTH缺乏）可导致贫血和继发性甲旁亢，亦可引发心血管疾病。具体管理方法见上文。

肾脏替代治疗

包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析可清除血液中的尿毒素；血管通路类型包括：动静脉瘘，动静脉移植物瘘和中心静脉导管（短期使用）；首选动静脉通路（动静脉瘘或移植物瘘）。

保守治疗

年纪较大的终末期肾病患者以及具有合并症的患者，因透析治疗既不会延长寿命，也不会改善生活质量，宜选取保守治疗，旨在缓解尿毒症症状，提高生活质量。

医脉通编译自：Chronic kidney disease.Nature reviews disease primers.2017 Nov 23;3:17088