颅内高压因脑伤肺怎么办？这篇文章来解忧

作者：易昕 邱树卫 黄渤

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神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）系指中枢神经系统损伤所致的急性、严重威胁生命的并发症，且不能用心血管或肺部病理学解释的肺损伤，亦称之为“脑-肺串扰”（Brain-lung crosstalk）。

NPE多见于蛛网膜下腔出血（SAH）、颅内出血、脑外伤、急性脑积水、脑梗死、脑血栓形成、癫痫或癫痫持续状态、脑膜炎、硬膜下出血、脊髓损伤、脑气体栓塞、药物过量、多发性硬化或动静脉血管畸形等。

NPE患者的死亡率达10%，但存活下来的患者常可迅速治愈（72小时内达52.4%）^[1]，故临床上，做到早诊断、早告知、早治疗，意义重大，也可避免不必要的医疗纠纷，这也是写下本文的契机。

NPE发病机制^[2]

NPE的发病形式与心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相似，但其机理却有所不同。NPE的发病机制较为复杂，目前仍未得到共识。较多研究者认为：NPE为中枢损伤，而并非心功能不全引发的血管外肺积水以及氧合的共同作用，其中中枢交感神经发放大量α-肾上腺素是最主要的致病因素。

其他认可度较高的理论还包括：血流动力学理论及不依赖血液动力学的肺渗透性增加理论。

血液动力学理论基础为全身和肺血管收缩后，循环系统中突然增加的儿茶酚胺使血管收缩，高血压造成血液动力学改变，即血液从全身转移到肺循环造成肺血容量的增加，从图中可见神经源性肺水肿常并发神经源性心脏功能障碍，而心源性肺水肿和NPE常重叠存在。（图1）^[3]。

图1^[3]：NPE涉及的器官、颅内触发点及其发病机制

注：NTS（nucleus tractus solitarii）孤束核；PAP（pulmonary arterial pressure）肺动脉压；PVP（pulmonary venous pressure）肺静脉压；RAP（right atrial pressure）右心房压力；RVLM（rostral ventrolateral medulla）延髓腹外侧头端；SNA（sympathetic nervous activity）交感神经兴奋；VR（venous return）静脉回心血量

肺血流因向更为低压的区域转移，导致肺静水压增加，最终由于血管内高压导致肺毛细血管通透性增加。然而，也存在全身血管压力正常但颅内压高的情况下，出现肺毛细血管通透性增加，这提示神经机制介导NPE的发生。

简而言之，NPE发病的源头即中枢神经系统疾病导致了迅速升高的颅内压。那么，是否所有颅内压增高的情况都会出现NPE？

这里涉及NPE相关的大脑触发点：神经系统疾病迅速升高的颅内压，导致脑血流减少，交感神经系统过度激活从而使大量儿茶酚胺的释放的触发区域——下丘脑和延髓，其中延髓腹外侧头端、最后区、孤束核，以及延髓和下丘脑之间的交感神经连接，均为中枢神经系统控制心肺功能的重要区域。

NPE诊断标准

临床上尤其是急诊，出现易导致急性颅内压增高的中枢神经系统损伤，应警惕NPE，完善相关检查以防漏诊导致救治不及时。

NPE患者多存在心肌酶的升高，但肌钙蛋白I除外（NPE患者显著低于非NPE患者），肌钙蛋白I升高常提示NPE进展^[4]。

NPE患者心电图是否存在有意义的改变，也存有争议^[5]。Yuki et al^[6]认为SAH继发NPE患者的心电图改变是因冠脉痉挛或可逆性心肌缺血所致，因其尸检结果未发现冠状动脉异常。故提示心电图异常是由于中枢神经系统事件所致，与心肌损伤或冠状动脉闭塞无关。

也有研究者认为，NPE患者表现出急性心肌梗死的Q波或QS波，可能是由短暂的心肌微循环血管收缩引起的局部缺血或蛛网膜下腔出血所致儿茶酚胺的释放增加，其直接毒性作用引起的，而不是实际的心肌梗死，且提示NPE的进展^[5]。

以上诊断标准较为零散，目前无明确而系统的NPE诊断标准，Mrozek等人的研究中提出NPE作为ARDS的一种表现形式，故推荐诊断标准以供参考^[1]：

1) 双肺渗出；

2) PaO2/FiO2＜200；

3) 无证据的左房高压；

4) 存在严重的中枢神经系统损伤继发的颅内高压；

5) 缺乏其他常见的ARDS的病因，如：大量输血、脓毒症、呼吸障碍等。

NPE的临床表现

以上内容不难得出NPE的患者可存在的临床表现，即心功能及肺功能障碍相关表现，在此就不再赘述，值得一提得是NPE临床表现的特殊性^[2]：

1) 大多数患者在神经源性损伤后的30～60分钟即有NPE相关的临床表现，而迟发形式则发生在中枢神经损伤后的12～24小时。

2) 系统症状缓解一般在发病后的48～72小时，若原发疾病得以迅速缓解，患者在入院后也可无任何相应临床表现出现。

NPE的治疗

NPE的治疗方案因同时存在脑损伤及心肺损伤而存在矛盾^[2]：

1) 脑功能的恢复需要足够的入液量，而NPE则需要减小有效容积；

2) 由于NPE存在血流动力学不稳定，随之出现的器官血流灌注不足、代谢性酸中毒及炎症的进展，应尽量避免血管活性药物的使用；

3) 通气功能支持治疗也是NPE极为重要的支持治疗，其目的是为了避免低氧血症和高碳酸血症。然而矛盾在于大脑和急性肺损伤的二氧化碳分压的目标值不同：较高的二氧化碳分压对脑损伤不利，而高碳酸血症在ARDS的治疗上较为宽松。目前推荐较为合理的血碳酸水平为35～40mmHg；

4) 呼气末正压（Positive end-expiratory pressure，PEEP）的增加有利于肺的氧合作用及脑组织氧分压，然而过高的PEEP可导致脑出血以及脑灌注压的改变。推荐PEEP在15cmH2O较为合理。

其他治疗方案包括：静脉注射酚妥拉明阻滞α-肾上腺素；以及皮质类固醇的常规使用；而β-干扰素在动物实验中发现对减少肺部炎症有显著效果。综上所述，临床上仍需根据患者病情来合理调整治疗方案。

NPE的预后^[2]

NPE多见于SAH，高等级的Hunt-Hess评分及高肌钙蛋白水平增加了患者的死亡率。SAH多数患者都存在肺渗出，然而在早期存在不影响死亡率，但在发病后3天仍存在则提示预后不佳。

总结

临床中，提示下丘脑或延髓受累，并伴发颅内压迅速升高可能的中枢神经系统疾病，需警惕神经源性肺水肿可能，动态监测心肌酶谱、肺功能、心电图改变，完善肺部影像学检查，避免漏诊、误诊。

参考文献：

[1] Mrozek S, Constantin JM, Geeraerts T: Brain-lung crosstalk: Implications for neurocritical care patients. World journal of critical care medicine 2015, 4(3):163-178.

[2] Busl KM, Bleck TP: Neurogenic Pulmonary Edema. Critical care medicine 2015, 43(8):1710-1715.

[3] Sedy J, Kunes J, Zicha J: Pathogenetic Mechanisms of Neurogenic Pulmonary Edema. Journal of neurotrauma 2015, 32(15):1135-1145.

[4] Nastasovic T, Milakovic B, Marinkovic JE, Grujicic D, Stosic M: Could cardiac biomarkers predict neurogenic pulmonary edema in aneurysmal subarachnoid hemorrhage? Acta neurochirurgica 2017, 159(4):705-712.

[5] Chen WL, Huang CH, Chen JH, Tai HC, Chang SH, Wang YC: ECG abnormalities predict neurogenic pulmonary edema in patients with subarachnoid hemorrhage. The American journal of emergency medicine 2016, 34(1):79-82.

[6] Yuki K, Kodama Y, Onda J, Emoto K, Morimoto T, Uozumi T: Coronary vasospasm following subarachnoid hemorrhage as a cause of stunned myocardium. Case report. Journal of neurosurgery 1991, 75(2):308-311.