合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者，如何应用胰岛素？

糖尿病">2型糖尿病（T2DM）和并慢性肾脏病（CKD）除了包括糖尿病肾脏病（DKD）外，也包括在T2DM患者中其他原因引起的肾损害，如慢性肾小球肾炎、高血压肾损害等。

CKD是指肾脏结构和/或功能异常超过3个月，白蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）下降是两个重要表现。根据2012年《改善全球肾脏病预后》组织制定的指南，肾功能可进行如下分期（表1）。

表1 CKD肾功能分期

血糖控制目标

大样本观察性研究显示，糖尿病合并CKD的死亡率和HbA1c呈“U”形相关：CKD 3~4期患者HbA1c在6.5%~9.0%时全因死亡率最低；透析患者HbA1c在7.0%~7.9%时全因死亡率最低.因此，对于CKD患者而言，严格的血糖控制不一定能带来临床获益，血糖控制目标应高度个体化。

2012年，美国肾脏疾病患者生存质量倡议组织（KDOQI）制定的《慢性肾脏病及糖尿病临床实践指南》推荐，CKD（包括DKD）患者HbA1c控制目标值为7%，以预防微血管并发症，但是对于预期寿命有限或存在低血糖风险的患者控制目标为≥7%。

本文考虑到CKD 1~3期患者，如预期寿命较长，无低血糖风险因素及其他重要血管并发症，血糖控制目标可与正常人一致，HbA1c控制目标7%。CKD 4~5期患者，预期寿命缩短，且低血糖风险增加，很难观察到严格控糖能为这类患者带来长期获益，故对这些患者预防低血糖更为重要，因此可适当放宽HbA1c目标。但放宽目标的同时应避免血糖过高导致的急性并发症，如DKA、高血糖高渗综合征。同时需注意，当HbA1c升高，糖尿病患者感染风险增加。目前认为，HbA1c联合自我血糖监测是评估CKD患者血糖控制的最实用指标（表2）。

表2 血糖控制专家建议

胰岛素应用指导

对于CKD患者，建议选择低血糖风险低并有利于患者自我血糖管理的胰岛素，如胰岛素类似物。目前我国治疗T2DM仍以预混胰岛素方案为主。对于部分生活规律的CKD患者，可考虑用预混胰岛素方案。但对于血液透析患者，基础-餐时方案可能更为灵活，更利于透析日调整胰岛素方案和剂量；对于部分胰岛素需求量较少的患者，甚至可仅给予餐时胰岛素治疗。

CKD患者起始胰岛素治疗时，从小剂量起始有助于减少低血糖风险。肾功能不全患者根据血糖情况调整剂量，如肾功能出现下降，应密切监测血糖，根据血糖水平决定是否调整胰岛素剂量。见于此类患者低血糖风险较高，调整剂量时宜小剂量逐步上调。

进行血液透析的糖尿病患者，应定期监测血糖，以调整胰岛素剂量。血液透析多使用无糖透析液，这些患者在透析时或透析后发生低血糖风险增加。建议透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素，透析时和透析后监测血糖并根据血糖值决定是否追加胰岛素。

腹膜透析患者使用胰岛素应注意以下几点：（1）腹膜透析液的吸收会导致血糖波动，建议尽可能将换液时间紧邻进餐时间之前，遵循胰岛素注射-换液-进餐的顺序。（2）胰岛素使用分为皮下和经腹腔注射两种方式，尽管后者更利于胰岛素被稳定而持续地吸收，对血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的风险并常增加胰岛素用量而不作为首选。（3）胰岛素剂量可在原基础上追加可覆盖每袋腹膜透析液吸收的糖负荷的量：腹透液糖总负荷=腹透液量X含糖浓度（1.5%，2.5%，4.25% 葡萄糖透析液分别按1.36%、2.26%和3.86%含糖浓度计算），白天按50%，夜间存腹按80%的腹膜透析液糖负荷被吸收计算。给定初始追加量后，再根据血糖监测情况酌量调整。（4）胰岛素剂型可灵活掌握，可选择预混胰岛素，也可选择餐时胰岛素和基础胰岛素。胰岛素专家建议见表3。 

表3 胰岛素方案专家建议

低血糖的管理

肾功能不全是糖尿病患者低血糖的危险因素，此外，显著白蛋白尿亦是重度低血糖的独立危险因素，但机制尚不明确。

对于CKD患者，低血糖症状易与肾脏疾病的某些伴随症状混淆。低血糖可表现为交感神经兴奋（如心悸、佳侣、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。其中中枢症状与尿毒症性脑病或透析后失衡综合征相似，应注意鉴别。

合并T2DM的CKD患者，无论用何种降糖方案治疗，均应定期进行自我血糖监测。低血糖管理专家建议见表4。 

表4 低血糖管理专家建议见

整理自：关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议.中国糖尿病杂志.2017.25(10):865-868.