临床用药：药物性横纹肌溶解综合征，你了解多少？

作者：医者仁心仁术

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近年来随着新药源源不断地进入临床——特别是三高人群逐渐增多，他汀类药物的应用日趋广泛——药物导致的横纹肌溶解综合征(RM)时有发生。那么，究竟什么是RM，哪些药物又可引起RM？出现RM后又该如何治疗呢？笔者对其进行了总结，供大家参考学习。

什么是横纹肌溶解综合征？

横纹肌溶解综合征是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。导致横纹肌溶解症的病因很多，常见的原因有过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱（低钾血症、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒）、极端体温（高热、低热）、药物、毒物、自身免疫、感染及遗传相关因素（如肌酸磷酸化酶缺陷，肉毒碱软酰基转移酶II缺乏）。

哪些药物可引发RM？

临床上常见的能引起横纹肌溶解症的药物见下表：

药物性RM是如何发生的？

事实上，药物所引起的RM发病机制并不是十分明确，目前研究比较多的是他汀类血脂调节药。洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀等羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂对横纹肌有直接毒性作用，可能使辅酶Q10缺乏，引起细胞线粒体功能紊乱，抑制能量产生，最终导致细胞能量耗竭死亡；或使胆固醇合成的中间代谢产物合成减少，影响到某些重要蛋白质合成而致；或因胆固醇的合成减少，致使供给细胞膜的胆固醇也随之减少，导致细胞膜的通透性及不稳定性增加；或因他汀类血脂调节药引起细胞内钙浓度增加，致细胞内钙超载，从而导致细胞死亡。

另一方面联合用药亦是导致药物性RM的重要因素之一。与可能抑制他汀类药物代谢、升高血药浓度的药物连用可增加他汀类药物导致RM的风险；同时服用环孢素、烟酸衍生物、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和米贝拉地尔等影响细胞色素P450酶系的药物时更易发生。而贝特类降脂药对骨骼肌也有直接损害，所以不主张他汀类药物和贝特类联合应用。

β受体激动剂引起横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭，可能与该类药物的高动力作用如震颤和激动等致横纹肌损害有关。苯丙胺(安非他明)致神经末梢释放去甲肾上腺素具有明显的α-肾上腺能介导的血管痉挛作用，也是引起横纹肌溶解症的发病机制之一。低钾血症是肌溶解的诱发因素，因此，许多引起低钾血症的药物可引起肌肉损害。

药物性RM的诊断

1. 临床表现

➤ 有长期服用或过量服用上述药物或合并应用影响上述药物代谢的药物的病史；

➤ 急性肌疼痛、肌肉痉挛、肌肉水肿，触诊肌肉有“注水感”，以及急性肾功能衰竭等临床表现。

2、辅助检查

➤ 血清酶学检查：肌酸激酶、转氨酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等增高；

➤ 肾功能检查：肌酐、尿素氮、尿酸水平升高；

➤ 电解质：高钾、高磷，代谢性酸中毒；可伴血小板减少及弥散性血管内凝血等血液系统异常及肌红蛋白血症；

➤ 尿液检查：可见肌红蛋白尿；尿常规：蛋白尿；尿沉渣：无红细胞或少量红细胞、颗粒管型，尿肌红蛋白升高；

➤ 肌肉检查：骨99TcMDP显像受累肌肉高摄取；MRI检查受累肌肉肿胀且T1、T2相均为高信号；肌电图受累部位肌源性损伤；

➤ 心电图检查：可出现高钾血症的心电图表现。

药物性RM的治疗

横纹肌溶解症的治疗遵循严密监护、早期诊断、及时干预的原则。

1. 病情较轻者，及时停药后可很快恢复正常。病情较重者，主要采取支持疗法，治疗的重点是保护肾功能、预防急性肾衰竭，早期输注大量液体，以维持足够的尿量，对预防肌红蛋白尿引起的ARF至关重要。补液速度依赖于肌红蛋白尿的严重程度，补液目标争取达到尿量>300 ml/h，若出现急性肾衰，经保守疗法无效时应及早进行血液透析，大多数预后较好。

2. 预防急性肾小管坏死：必要时静注碳酸氢钠以纠正酸中毒，碱化尿液，增肌肌红蛋白和尿酸在尿液中的溶解性，维持尿pH值达到6.5-6.8，血pH值7.40-7.45，减少肌红蛋白管型尿和尿酸结晶的形成，从而减少肾小管栓塞性损害。

3. 低血容量纠正后，静脉应用甘露醇和/袢利尿剂对提高肾血流量、减少肾缺血状态、减少肌红蛋白在远端肾小管的堆积，预防ARF有一定作用。

4. 应用抗氧化剂保护肾小管细胞。如去敏铁、谷胱甘肽、维生素E等；丹曲林钠是一种直接作用于骨骼肌的肌松剂，其主要作用部位是骨骼肌的肌浆网，通过抑制肌浆网释放钙离子而减弱肌肉收缩，也可以用来治疗横纹肌溶解症。

5. 其他并发症的治疗。处理电解质紊乱及酸中毒、DIC等，但低钙血症极少需要补钙，因补钙可增加钙在受损肌肉中沉积，而致肌肉损伤，并且在恢复阶段增加血钙水平，而高钙血症需要进行治疗。

如何预防药物性RM？

1. 服用可能引起横纹肌溶解的药物时，不能随意增加剂量，联合用药宜谨慎。特别在应用他汀类药物时更应注意:

➤ 凡与影响CYP450酶的药物合用时均应慎重，切忌与吉非贝特、非诺贝特等贝特类降血脂药合用；

➤ 65岁以上老年患者服用他汀类血脂调节药时，用药剂量不宜超过成人正常剂量的3/4；

➤ 糖尿病及肝脏和肾脏功能受损者也应慎重服用他汀类血脂调节药，若肝脏和肾脏受损较为严重时，应禁用他汀类血脂调节药；

➤ 严重代谢和内分泌疾病患者应禁用他汀类血脂调节药。

2. 注意定期做血清肌酶学检查，在使用可能引起横纹肌溶解的药物期间密切关注，一旦出现横纹肌溶解的相关表现如肌肉疼痛，无力，尿液改变等时，应及时就医。

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