5个问题，带你复习感染性心内膜炎诊治要点

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近年来，感染性心内膜炎的患病率呈持续上升趋势，从少见病转变为较常见的心血管疾病。感染性心内膜炎的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎，瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物，菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖，病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等。感染性心内膜炎可引起瓣膜功能不全、难治性充血性心衰和心肌脓肿，其诊断和治疗仍是一个挑战。关于这种疾病，你了解多少？来测测吧。

1．对于感染性心内膜炎病因的描述，哪项是正确的？

A．自体瓣膜心内膜炎（NVE）的最常见病因是先天性心脏病

B．早期和晚期人工瓣膜心内膜炎（PVE）的细菌学和预后相似，有与NVE类似的亚急性表现

C．总体来说，金黄色葡萄球菌是感染性心内膜炎的最常见原因，超过一半的病例与潜在的瓣膜病无关

D．铜绿假单胞菌是静脉药物滥用（IVDA）感染性心内膜炎的最常见病原体

答案：C

解析：

总体而言，金黄色葡萄球菌感染是感染性心内膜炎的最常见原因，包括PVE、急性感染性心内膜炎和IVDA感染性心内膜炎。大约一半以上的感染性心内膜炎病例与潜在的瓣膜病无关。金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎的死亡率为40%～50%。金黄色葡萄球菌感染是院内血行感染的第二常见原因，仅次于凝固酶阴性葡萄球菌感染。

NVE的主要病因包括：

➤风湿性心脏病（占NVE的30%）——主要累及二尖瓣，其次是主动脉瓣

➤先天性心脏病（占NVE的15％）——基础疾病包括动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症等

➤二尖瓣脱垂伴杂音（占NVE的20%）

➤退行性心脏病，包括马方综合征、梅毒、钙化性主动脉瓣狭窄等

早期PVE的细菌学和预后与晚期PVE不同，表现为与NVE相似的亚急性病程。

IVDA感染性心内膜炎最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）越来越多见。

2．对于感染性心内膜炎表现的描述，哪项是正确的？

A．呼吸困难、咳嗽和胸痛是各种感染性心内膜炎最常见的症状

B．脑血管意外和充血性心力衰竭是亚急性心内膜炎的常见进展形式

C．大多数亚急性感染性心内膜炎病例是由牙科手术引起的，85％的患者在3～4天内出现症状

D．医院感染性心内膜炎通常表现为脓毒症，主要发生在人工瓣膜患者

答案：D

解析：

医院感染性心内膜炎通常表现为脓毒症综合征，即低血压、代谢性酸中毒、发热、白细胞增多和多器官衰竭。其他器官（如肺炎、肾盂肾炎）或中心静脉导管感染可能是菌血症的来源。医院感染性心内膜炎中有大约45%发生在植入人工瓣膜的患者。

感染性心内膜炎的最常见症状为发热、寒战，其他常见症状包括厌食、体重下降、头痛、肌肉疼痛、盗汗、短气、咳嗽及关节疼痛等。呼吸困难、咳嗽和胸痛是静脉吸毒者感染性心内膜炎的常见症状。

亚急性心内膜炎可有发热、乏力、厌食、背痛和体重下降等表现，较少发展为脑血管意外或充血性心衰。草绿色链球菌感染引起的亚急性心内膜炎多与牙病有关，但大多数病例不是由牙科手术引起的，而是由牙龈炎继发的暂时性菌血症引起的，且85%的患者在牙科或其他手术后的2周内出现症状。

3．关于感染性心内膜炎患者的体格检查和相关结果，下列哪项是正确的？

A．多数感染性心内膜炎听诊可闻及心脏杂音

B．多发栓塞性肺部感染和梗死来自于左心，而全身性脓毒性栓子来自于右心

C．急性感染性心内膜炎患者可并发无菌型脑膜炎，而亚急性感染性心内膜炎患者可并发化脓性脑膜炎

D．与存在已久的亚急性感染性心内膜炎相比，新近的亚急性感染性心内膜炎更常见到脾肿大

答案：A

解析：

85%的感染性心内膜炎患者心脏听诊可闻及杂音。全身性脓毒性栓子来自左心，更常见于二尖瓣赘生物；而多发栓塞性肺部感染和梗死来自于右心疾病。

急性感染性心内膜炎患者可并发化脓性脑膜炎，而亚急性感染性心内膜炎患者可并发无菌型脑膜炎。存在已久的亚急性感染性心内膜炎患者中更常见到脾肿大。

4．关于感染性心内膜炎的诊断，下列哪项是正确的？

A．存在持续的菌血症足以诊断瓣膜赘生物感染

B．诊断感染性心内膜炎的标准检查是基于血培养结果的持续菌血症（> 30 min）

C．亚急性心内膜炎常见白细胞增多症，急性心内膜炎常见贫血

D．超声心动图结果阴性可以排除感染性心内膜炎诊断，包括经食管超声心动图和经胸超声心动图

答案：B

解析：

诊断感染性心内膜炎的标准检查是基于血培养结果的持续菌血症（> 30 min）。连续菌血症的存在并不一定意味着瓣膜赘生物感染。亚急性心内膜炎常见贫血，急性心内膜炎可见白细胞增多症。超声心动图可作为间接诊断方法，特别是在存在感染性心内膜炎临床表现但血培养未能确诊的患者，例如真菌性心内膜炎患者。无论是经胸超声心动图还是经食管超声心动图，检查结果阴性都不能排除感染性心内膜炎。

5．关于感染性心内膜炎的治疗，哪项是正确的？

A．亚急性感染性心内膜炎患者在细菌培养和药敏试验之前必须接受抗生素治疗，因为随着时间推移并发症风险增加

B．PVE患者应接受利福平单药一线治疗

C．NVE合并充血性心衰是手术的主要适应证

D．连续输注万古霉素是耐氨基糖苷类肠球菌感染的最佳治疗方法

答案：C

解析：

大约有15％～25％感染性心内膜炎患者最终需要手术。NVE患者的外科手术指征如下：

➤标准药物治疗难以改善的充血性心衰

➤真菌感染性心内膜炎（特别是荚膜组织胞浆菌）

➤72小时恰当抗生素治疗后的持续性败血症

➤复发性脓毒性栓塞，特别是抗生素治疗2周后

➤主动脉窦动脉瘤破裂

➤间隔脓肿所致的传导异常

➤主动脉瓣感染性心内膜炎患者二尖瓣前叶亲吻赘生物感染

亚急性感染性心内膜炎患者抗生素治疗可延迟，直到细菌培养和药敏试验结果回报，等待不会增加并发症风险。PVE患者应使用万古霉素或庆大霉素。连续输注氨苄西林（血清水平为16μg/mL）是耐氨基糖苷类肠球菌感染的最佳治疗方法，替代治疗药物包括亚胺培南、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦。

关于感染性心内膜炎，详见>>>2014成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识

医脉通编译自：Michael Stuart Bronze. Fast Five Quiz: Refresh Your Knowledge on Key Aspects of Infective Endocarditis. Medscape. Dec 05, 2017.