肝硬化脾大脾亢，“保脾”还是“切脾”?

作者：谭友文

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门静脉高压是肝硬化的严重并发症之一，以脾肿大、腹水、消化道出血等为表现。脾功能亢进是肝硬化门静脉高压症的常见表现，超过一半的肝硬化患者的血小板计数偏低。脾功能亢进一般以脾肿大为前提，但不尽然。在临床常有切除脾脏以缓解脾亢，减少胃底静脉曲张出血等治疗手段。近年来，随着对脾脏功能的再认识，介入治疗包括部分脾动脉栓塞、热消融(射频消融、微波消融和高强度聚焦超声)、经颈静脉途径肝内支架门体分流术(TIPS)。“保脾”还是“切脾”，在内、外、介入科中仍存在争议。

一直以来，笔者对这个问题非常在意，面对患者常难以决断。自己再次学习文献，现将发表于Liver Int 杂志的一篇文章“Big spleens and hypersplenism: fix it or forget it?”进行摘译，以飨读者。

脾功能亢进

脾功能亢进常以血红蛋白下降、白细胞减少和血小板减少为表现。脾功能亢进常有脾脏的肿大，但其与脾功能亢进的严重程度并不直接相关。脾功能亢进是门静脉高压的后果，脾的大小与门静脉高血压的严重程度相关，但是缓解门静脉高压并不能解决脾功能亢进。有一篇报道称，24%的肝硬化患者伴有脾大，64%的患者伴有血小板减少症。这种差异反映了其他因素的存在，如抗血小板抗体，酒精的毒性作用，丙型肝炎病毒的骨髓抑制作用（HCV）和降低的血小板生成素产生等。

脾亢的表现

血小板一般性减少并不会出现黏膜出血，直到血小板计数降至20 000-30 000 /μl以下；当血小板计数<5000 /μl时，则有内出血风险。轻度至中度血小板减少症并不会增加静脉曲张出血。然而，当肝硬化需要进行某种侵入性手术和血小板小于50 000-75 000 /μl可能导致过度失血。对这些患者进行手术等侵入性治疗是否需要输注血小板等血液制品，仍有争议，因为过度输注会引起血液凝固方面的问题，如血栓形成。此外，没有研究数据提示低血小板计数会增加静脉曲张出血量，通过输血提高血小板计数会减少静脉曲张出血量。大多脾亢患者的血小板计数＞5 0000/μl，因此，开展如腹腔穿刺、内窥镜检查等手术是安全的。白细胞减少也可以做类似的判断，肝硬化脾亢白细胞减少主要为淋巴细胞减少，嗜中性粒细胞计数是正常的。

脾亢的预后

脾功能亢进与患者的预后相关。一项大样本的5年随访研究证明，与正常人相比，脾功能亢进患者的血小板和白细胞减少均增加患者5年的死亡或肝硬化失代偿风险。严重脾机能亢进的患者（血小板＜75 000 /μl或血细胞计数<2000 /μl）的静脉曲张出血和死亡风险较高。因此，脾亢是晚期肝脏疾病的指征，提示预后不良。

脾亢的治疗

脾亢的治疗手段，现在已经非常之多，除了血小板和白细胞计数的升高，还有没有其他好处？在一份射频消融（RFA）的治疗报告中，手术前后测量肝脏动脉和门静脉血流量，可以看到手术后即刻肝动脉血流量增加，但在6个月内回到基线水平，并且门静脉血流量下降，然后在6个月内也回到基线水平。这些小而短暂的血液变化到底有什么好处？仍不太清楚。但肯定的是并不影响肝脏体积或生存。

1. 外科分流术和TIPS

分流术主要包括门腔静脉侧-侧分流术、肠腔静脉侧-侧分流术等。分流术可以降低游离门静脉压力、预防门静脉血栓的形成，但术后肝性脑病的发生率高。TIPS术近年有代替外科分流的趋势， TIPS可以有效降低门静脉压力，降低食管胃底静脉曲张的出血风险，但其对脾功能亢进的治疗效果还有待明确。支架内血栓和肝性脑病是TIPS最常见的并发症。

2. 脾切除

开放脾切除已成为标准的治疗脾功能亢进方法。最近，腹腔镜脾切除术已用于脾大脾亢患者。在一项对照研究中，一半患者接受开放性手术，一半患者接受腹腔镜手术。手术时间相似，但开放性脾切除患者的失血明显较多，腹腔镜手术缩短了住院时间，且麻醉简单。术前平均血小板计数和白细胞计数分别为40 000/μl和3000/μl，两组均在脾切除术后上升至正常范围。脾切除的主要问题是脾门静脉血栓形成（PVT）。一项纳入了25例接受腹腔镜脾切除术肝硬化患者的研究中，9例（36%）患者发生了PVT。术后一周之内的最大风险的发生PVT，接受抗凝治疗，PVT的发生率可下降到4%。

3. 部分脾栓塞

部分脾动脉栓塞术与热消融术原理相似，可使局部脾脏坏死，减少脾脏回流血量。这个过程通常通过介入来执行，在脾动脉中放置导管，然后重复注射栓塞颗粒直到脾脏血流量减少约50%。脾梗塞的程度达脾体积的50%～70%。血小板和WBCs与脾栓体积成正比。当栓塞体积>50%时，血小板和WBCs计数可以恢复到正常水平。当栓塞体积≤50%，血小板和WBCs变化不大。经过长时间的随访，计数趋于回落到初始范围。80%的患者在术后出现发热和腹痛，住院2周的情况并不少见。

一项随机试验比较了脾栓塞（PSE）和开放脾切除的治疗效果，结果显示，脾切除术对血小板和白细胞的上升更明显。栓塞组和脾切除组的PVT发生率分别为5%和15%，死亡率没有差异。一项非随机试验报告将总脾动脉栓塞与局部栓塞进行了对比，该报告共61例患者，其中27例接受了总脾动脉栓塞，34例接受了局部栓塞。结果显示，接受局部栓塞的患者出现更多的并发症，两种方案的血小板计数和WBC相似。作者总结认为脾脏总动脉栓塞是首选的方法。

总结

脾肿大和脾功能亢进常见于肝硬化患者，但脾亢本身带来的严重后果非常小，既往对脾亢的治疗最大的适应证是慢性丙肝需要干扰素治疗。随着DAA药物的广泛应用，脾亢的治疗临床适应证已经很小。对于接受化疗的恶性肿瘤患者，白细胞低下以及血小板减少可能需要治疗。脾切除术能够迅速改善血细胞计数，这种方法的主要缺点是PVT。接受脾切除术的患者应接受至少几个星期的预防性抗凝剂治疗。如果PVT形成，脾切除术后需要抗凝。总之，大多数脾肿大脾亢的患者，可以选择保守治疗——保脾。如果确实需要改善脾亢，腹腔镜脾切除或使用药物等似乎是最好的方法，并发症发生率低，解决方法有效。

笔者忠实原文，并未做过多改动，对结论，笔者也有点失望。作者估计是外科医生，只能说，目前让大家都信服的数据仍然没有，是切？是栓？是保？没有最好结论，但全文一个重要思想还是要接受的，脾大脾亢一般不会严重后果，可以保！

参考文献：Thomas D. Boyer and Shahid Habib. Big spleens and hypersplenism: fix it or forget it?Liver Int. 2015; 35: 1492–1498.