掌握贲门失弛缓症，这些要理清

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贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要由食管下端括约肌（LES）无法松弛及食管体部失去蠕动等造成。临床主要表现为吞咽困难、食物反流及胸痛症状。内镜下可发现食管内潴留较多食物及唾液，贲门紧闭；而钡餐呈特征性“鸟嘴征”。

临床表现

1. 吞咽困难

吞咽困难是贲门失弛缓症最突出的症状，90%的患者都对固体食物存在吞咽困难，也有部分患者对流食存在不同程度的吞咽困难。吞咽困难的程度可以是波动的，但是最终会进展到持续存在。有少部分患者并没有明显的吞咽困难的症状，但是他们具有钡餐及食管测压的阳性结果，这可能和几个因素有关：①内脏感觉低敏；②食管体部初级及次级蠕动的消失；③对慢性食管梗阻及扩张形成了适应性。

2. 反流

反流是贲门失弛缓症的第二大症状。60%的患者会出现反流，常出现在餐后。夜间睡眠反流往往会造成夜间的咳嗽甚至误吸。反流常为几小时前甚至是几天前所进食食物，不含胆汁及卫生，但是混合唾液。很多患者难以意识到反流物中的黏液会是唾液，问诊时应注意询问反流物形状。很多患者同时还存在嗳气困难，这可能同食管及胃底被动扩张所引起的食管上端括约肌（UES）及LES舒张反射障碍有关。嗳气反射损害可能会造成食管的充气扩张，甚至压迫气管，造成呼吸道的梗阻，但是这样的情况十分罕见。体重减轻常见于长期得不到治疗或治疗无效者，往往不超过5-10kg。

3. 胸痛

胸痛是贲门失弛缓症的第三大症状。胸痛常见于20%-60%的患者，并且年轻人多见，随着病程的延长，胸痛也会逐渐缓解。贲门失弛缓症的胸痛多种多样，可表现为绞痛，也可表现为针刺样疼痛，甚至表现为烧灼样疼痛。胸痛的原因并不明确，可能的原因是食管的痉挛（尤其是食管纵行肌的痉挛），或者是食管内残留的食物及细菌对于食管壁的刺激，或者是食管内感觉神经的病变。贲门失弛缓症经过治疗后，胸痛的改善同吞咽困难及反流症状的改善并不平行，这与胸痛的病理生理机制存在多样性有关：一方面食管扩张及瘀滞性食管炎会随着LES的压力，减低而改善；另一方面神经源性疼痛或者纵行肌痉挛仍然会持续存在。

鉴别诊断

贲门失弛缓症的变异型也包括食管体部存在蠕动收缩即早期贲门失弛缓症以及亚临床的食管胃结合部（EGJ）的功能性梗阻。食管动力学检查能提供重要的诊断依据，内镜和食管造影能够提供额外的信息，能够为诊断和治疗提供帮助。内镜检查未发现器质性EGJ梗阻证据，而食管测压却发现LES松弛障碍及食管体部的蠕动消失，可诊断为贲门失弛缓症。但是需要进行鉴别的疾病有：

1. 假性贲门失弛缓症

EGJ附近浸润生长的肿瘤可能会造成贲门失弛缓症类似的临床症状，类似的食管测压及食管造影的表现，即假性贲门失弛缓症。内镜对于鉴别假性贲门失弛缓症的意义最大。在高龄、病程较短及体重下降的患者中，需要格外注意浸润性肿瘤。因此内镜检查的时候，需要仔细观察EGJ和翻转内镜时观察贲门。尤其是当发现EGJ黏膜存在异常的时候，还需要内镜携带透明帽撑开黏膜皱襞观察，必要时可行超声内镜检查。

2. 胃食管反流病

由于约30%的贲门失弛缓症患者胸痛为烧灼样疼痛（即烧心），而部分胃食管反流病（GERD）的患者也可能存在吞咽困难，因此贲门失弛缓症的患者可能会被误诊为GERD。在对未治疗的贲门失弛缓症患者进行24小时食管pH的监测可以发现食管的酸化，但是并不是胃食管反流造成。，而是食管内残留的食物被细菌发酵所致。贲门失弛缓症的食管动力学障碍同GERD完全相反，出现GERD也是成功治疗贲门失弛缓症的结果，因此食管测压具有重要的鉴别意义。GERD患者的食管测压LES静息压减低，但是并无松弛障碍，甚至也能发现膈脚和LES压力带的分离现象（即食管裂孔疝）。内镜有一定鉴别意义，尤其是内镜可以观察到胃食管反流造成的食管黏膜糜烂即反流性食管炎。在反流性食管炎未造成食管炎性狭窄的情况下，内镜通过EGJ并不会感觉到阻力。对于怀疑非糜烂性胃食管反流病（NERD）的患者，24小时食管pH联合阻抗检测可以监测到从胃到食管腔的病理性的酸反流和非酸反流。

3. 其他食管动力障碍性疾病

吞咽困难和胸痛是贲门失弛缓症的常见症状，同样也存在于其他类型的食管动力障碍性疾病，在详细全面的内镜检查尚未发现食管和EGJ肿瘤生长时，需要排除这类情况，比如弥漫性食管痉挛（DES）和胡桃夹食管。高分辨食管测压对于鉴别贲门失弛缓症和其他类型的食管动力性障碍具有重要的价值。贲门失弛缓症高分辨食管测压的特点是LES松弛障碍和食管体部运动障碍，缺乏这两种运动力学异常特征的贲门失弛缓症诊断均值得怀疑。在食管动力障碍性疾病的芝加哥分类标准中，DES的高分辨测压特征为平均4s-IRP正常，但是10口吞咽中，至少有2口存在提前收缩；而对于胡桃夹食管测HRM标准为10口吞咽中，食管体部平均远端收缩积分DCI为5000～8000mmHg·s·cm之间。

内镜治疗

1. 内镜下气囊扩张术（endoscopic pneumatic dilation，EPD）

EPD是治疗贲门失弛缓症的一线非手术治疗方案，其原理是在试图保持完整的黏膜情况下，给予适当的外力强行扩张，使其肌纤维离断达到松弛目的，从而降低LES压力。对于具有心肺功能不全、凝血障碍等有出 血倾向者，EPD可作为一种治疗选择或过渡治疗手段。文献报道其短期有效率为60%~80%，但其长期疗效不佳。在多次扩张中，首次扩张的穿孔率最高，这可能与首次加压过快过高致食管壁撕裂，气囊尖端遇阻时划破变薄的食管下端及患者呕吐时间接增大的气囊压力有关。EPD其他较少见的并发症包括黏膜撕裂、食管壁血肿及误吸等。

2. 内镜下肉毒杆菌毒素注射（endoscopic botulinum toxin injecttion，EBTI）

肉毒杆菌毒素能阻断食管下括约肌神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放，而使肌肉松弛，以缓解症状。一般认为EBTI用于老年患者，不能耐受扩张治疗或手术治疗的患者。EBTI主要的优点是操作简单、创伤小、不良反应少及多数患者都能够耐受等，但其长期疗效差，而且反复EBTI可致食管肌层与黏膜层粘连，增加手术治疗穿孔的风险。

3. 内镜下环形肌切开术（per-oral endoscopic myotomy，POEM）

POEM作为一种新型的治疗技术于2010年首先用于治疗贲门失弛缓症，有效地缓解了临床症状。POEM主要适用于内镜下Ling分型Ling l和Ling IIA型，对于右侧食管壁平直光滑的部分Ling IIB和Ling IIC型，可谨慎应用，Ling III型一般不建议采用POEM治疗。其大致步骤：在食管近端切开食管黏膜；分离黏膜建立黏膜下隧道；剥离并切开内环形肌；关闭隧道口。

4. 内镜下金属支架植入术（endoscopic self-expanding metallic stents therapy，TSMST）

支架治疗的原理和球囊扩张一样，目前应用的可膨胀金属支架随患者的体温逐步扩张，12~24h支架完全扩张到预定的直径，故贲门肌肉撕裂较为规则，修复时瘢痕相对较少，再狭窄率低，但治疗价格高，主要并发症为穿孔，且治疗时患者疼痛感明显，故金属支架多用于治疗食道恶性疾病及解决进食水问题等。

手术治疗

1. 腹腔镜肌切开术（laparoscopic heller’s myotomy，LHM） 

1991年首次报道腹腔镜下Heller括约肌切开术，此后经腹腔镜行Heller括约肌切开术逐步开展，与其他手术方式及治疗方式相比较最有效，缓解时间最长，大多数外科专家推广其为治疗贲门失弛缓症的一线治疗方法。其简要步骤为沿食管下段正中前壁行食管环形肌肌层切开长度4~6cm，胃底1~2cm，术中注意保护前壁迷走神经，完成切口后确认无黏膜穿孔后行胃底折叠术。对于无严重系统性疾病影响手术，保守治疗无效、反复扩张后复发或食管腔明显扩张不适合扩张、其他治疗失败等患者均可以行LHM。

2. 机器人辅助下腹腔镜肌切开术（robotically assisted lap-aros-copic heller myotomy，RALHM）

近年来随着机器人的应用，使得LHM得到进一步改善，如三维视角的利用度，活动度增加，避免了支点效应等。近期研究显示RALHM术中并发症的发生率较LHM低，但没有显著差异。但由于RALHM手术费用高而限制其推广和应用。

3. 传统开胸或开腹肌切开术

贲门失弛缓症的外科手术治疗始于19世纪末。1913年，Heller应用食管贲门部黏膜外肌层切开手术治疗贲门失弛缓症，并取得较好疗效。以后学者们又在Heller术的基础上改良并附加各种抗胃食管反流术。改良Heller术至今仍是一种操作简单、安全可靠、疗效满意的方法。经胸肌层切开术是最为广泛接受的手术入路术式。通过此术式进行肌层切开可消除残留物的排出障碍，并且避免球囊扩张术对胃食管连接处抗反流屏障完全破坏而引起的酸反流。相对经腹入路，它还具有显露食管充分、切开和剥离食管肌层比较容易、损伤黏膜的几率小等优点。然而，经胸手术对患者呼吸、循环系统功能影响较大，同时可能会引起其他并发症，如胸水、肺不张、肺炎和胸痛。 经腹径路手术不进胸，损伤相对较小，无需单肺通气，对麻醉的要求较低，对呼吸、循环系统干扰小。

药物治疗

目前尚无治疗贲门失弛缓症的特效药物，而且药物治疗的疗效通常变化较大，常用的药物以硝酸酯类和钙通道阻滞药物为主，这两种药物均可降低LES压力，53~87%的患者症状可以缓解，但部分患者存在不可耐受的头痛、头晕及下肢水肿等不良反应，而且作用时间较短。多数药理学研究已发现药物治疗的疗效只能达到球囊扩张或食管肌层切开术所实现的LES压力最低点的50%。因此，药物治疗已非治疗贲门失弛缓症的首选方法。

预后

贲门失弛缓症可增加食管鳞癌的发生率，癌变后患者的预后较差，生存率下降。发现食管癌的平均年龄是71岁，平均病程是11年。贲门失弛缓症癌变的内镜检出率较低，预计进行400次内镜检查才能检出1例食管癌患者。然而，在对于病程较长的贲门失弛缓症患者进行内镜复查时，尤其是近期存在吞咽困难加重的患者，需要警惕食管癌，进行内镜下食管癌的筛查。通过内镜下黏膜碘染色，NBI或者FICE放大观察食管黏膜毛细血管襻（IPCL）的形态，对于这类患者早期食管癌的检出具有重要意义。美国胃肠病学会推荐病程在10-15天的贲门失弛缓症患者每3年进行一次食管早期癌的筛查。

参考文献：

‍‍[1]贲门失弛缓症的治疗现状及进展，中国中西医结合外科杂志2016, 22(5)：514-517

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[3]原发性贲门失弛缓症的治疗进展，中华消化内镜杂志，2017，34（2）：149-152 

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