遇到产后大出血，如何预防与处理？

作者：毕海丰  荣成市人民医院SICU

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今年前半年，妇产科一度成为了新闻中的焦点。从“纱布门事件”到“产妇跳楼事件”，这些事件一次次把产科推到风口浪尖。我们暂且不去评论事件的谁是谁非，其实“生孩子”本来就是一个“高危事件”。老话说，“生孩子犹如在鬼门关前走一遭”，占孕产妇死亡第一位的就是产后大出血，严重产后出血是产科的危重病之一。

一、产后出血的定义及原因

产后大出血的发病率据统计约为12.8%，其占孕产妇死亡第一位的原因有以下几点：

➤产后出血的四大原因使子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；

➤四大原因可以合并存在，也可以互为因果，每种原因又包括各种病因和高危因素；

➤所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生；

➤值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，及时未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。

产后出血的定义是指在胎儿娩出后24小时内：阴道分娩者出血量≥500ml；剖宫产分娩者出血量≥1000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、接入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

二、产后出血诊断

关键在于对出血量有正确的测量和估计，目前常用的方法约有以下几种：

1. 称重法或容积法，失血量（ml）=[分娩后敷料（g）- 分娩前敷料（g）]/1.05；

2. 监测生命体征、尿量和精神状态；

3. 休克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg）；

4. 血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，出血量为400~500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反应实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反应病情轻重的重要指标。

重症产后出血的情况包括：出血速度>150ml/min；3h内出血量超过总血容量的50%；24h内出血量超过全身总血容量。妊娠末期总血容量的简易计算方法：非孕期体质量（kg）×7%×（1+40%）或非孕期体质量（kg）×10%。

三、产后出血的预防措施

1. 加强产前保健：积极治疗基础疾病如贫血，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。

2. 积极处理第三产程：经过6000例大样本的研究显示，积极处理第三产程是预防产后出血的关键，能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度。

3. 干预措施：预防使用宫缩剂；延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带；预防性子宫按摩。

1）预防使用宫缩剂：循证医学证据表明，只有预防性使用宫缩剂是预防产后出血最为核心且必不可少的一项措施。

➤首选缩宫素，具体方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10U加入500ml液体中以100~150ml/h静脉滴注或缩宫素10U肌肉注射。

➤预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长（40~50min），起效快（2min），给药方便，100μg单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似。

➤如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。

➤目前SOGC指南中也推荐使用宫缩剂。第三产程预防性使用宫缩剂能有限减少40%的产后出血。

2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究证据表明，胎儿娩出后1~3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（Ⅰ级证据）。

控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在节省着熟练牵拉方法且认为却又必要是选择性使用（Ⅰ级证据）。

3）预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（Ⅰ级证据）。接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。产后2h，有高危因素者产后4h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。

4）值得重视的人群：子痫前期；特殊血型；体型小且脱水；贫血；严重肝损伤；合并心脏病

四、产科出血的抢救关键

1. 产前识别高危因素——做好预防

2. 产时做好充分准备——有组织有预案

3. 产后出血发生后——积极有序忙而不乱

产后出血的“三级”抢救方案，根据产后出血量情况，将其分为：预警期、处理期和危重期。

抢救方案：预警期→一级抢救方案；处理期→二级抢救方案；危重期→三级抢救方案。

➤预警线：产后2h内出血量>400ml，进行一级急救处理：迅速建立两条畅通的静脉通道；吸氧；监测生命体征和尿量；向上级医护人员呼救；交叉配血；积极寻求出血原因并进行处理。

➤处理线：产后2h内出血量达500~1500ml，进行二级急救处理：紧急手术（DCS），控制出血，就地抢救。

1）病因治疗：

宫缩乏力：子宫按摩或压迫法、应用宫缩剂、止血药物、手术治疗；

胎盘原因：如胎盘残留性人工剥离、刮宫、甲氨喋呤；

软产道损伤、子宫内翻：缝合裂伤、清除>3cm的血肿、恢复子宫解剖位置；

凝血功能障碍：替代凝血因子、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等；

2）抗休克治疗：扩容、面罩给氧、加强监测。

➤危重线：出血量>1500ml，进行三级急救处理：

1）继续抗休克和病因治疗；

2）呼吸管理、维持氧输送；

3）容量治疗：晶体、胶体和输血；

4）DIC的治疗：凝血因子等；

5）血管活性药物和纠酸治疗；

6）抗生素；

7）子宫切除；

8）重要脏器功能保护（高级生命支持）；

9）重症监护室进行监护抢救；

10）麻醉科、血液科、外科等协助抢救。

五、总结

并不是每个产后出血病例一定有危险因素存在，也不是所有已知高危因素都能防止产后出血的发生。因此，每例分娩均要做好产后储蓄额的处理及抢救准备，包括人员、设备、药品的准备。

参考文献：

[1]Leduc D, et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. JObstetGynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93

[2]World Health Organization,Department of Making Pregnancy Safer. WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage.2007.

[3]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. PREVENTION AND MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE,RCOG Green-top Guideline No. 52. 2009 May

[4]FIGO/ICM,management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage，No.136,nevember,2003