卒中后深静脉血栓预防，指南推荐尽早启动，你做到了吗？

作者：黄渤 易昕 邱树卫

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虽然卒中相关指南多少都会提及深静脉血栓（DVT）的预防，但它似乎仍然没什么存在感。其实对卒中患者而言，DVT的并发症并不算少见。比如卧床的缺血性卒中患者中约20%发生DVT，5%发生有症状的DVT。DVT最大的危险在于可能导致严重的肺栓塞（PE），危及生命，而上述患者PE发生率约为2%^[1]。

对存在高龄、瘫痪、感染、脱水等静脉血栓形成高危因素的患者，这些数字还要上升。一旦发生PE，死亡率很高，据统计PE导致了10%的卒中后死亡^[2]，因此卒中患者预防DVT的问题值得我们重视，国家近期发布的《医院卒中中心建设与管理指导原则》也将“采取措施预防DVT”列入了卒中中心的工作要求之一。

哪些患者需要预防DVT？

《2017中国脑卒中早期康复治疗指南》指出：“对所有脑卒中的患者均应评价DVT的风险。（Ⅰ级推荐）^[3]”。可见，对所有卒中患者，都需要注意预防DVT的问题。其中发生DVT高风险者，应该考虑采取预防措施。

那么哪些算是发生DVT的高风险人群呢？指南并没有明确说明，但指出：“重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素”^[3]。对于众多危险因素，可以参考使用 Caprini、Padua等量表进行风险评估。

表1  Caprini评分标准^[4]

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上图所示为最常用的Caprini量表，其中得分0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危。可见1个月内的卒中患者都属于静脉血栓极高危人群。

虽然国内有研究证实Caprini量表在卒中患者应用的有效性^{[5, 6]}，也不乏医院采用，但它最早用于外科手术后，其中很多因素内科患者并不适用。因此，2015年《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》推荐使用Padua量表。

表2  Padua评分标准^[7]

（点击可查看大图）

相比之下，国外指南似乎更加严格，2012年《ACCP卒中抗栓治疗与血栓预防指南9th》^[8]、2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓预防指南》^[9]认为 “活动能力受限”（restricted mobility）的卒中患者应该进行预防。2013年《AHA/ASA急性缺血性卒中早期诊疗指南》^[2]、2016年《ESO急性缺血性卒中血栓预防指南》^[10]认为“无活动能力”（immobilized、immobile）的患者需要考虑采取预防措施。

后者具体指出，患者无法在无他人帮助下移动到卫生间（允许借助器具），即认为“无活动能力”，DVT风险足够高，需要采取预防措施。此方法简便易行，值得推荐。

DVT预防措施有哪些？

关于DVT高危的卒中患者的预防措施，我们整理如下：

表3  DVT高危卒中患者的预防措施^[8-10]

关于抗凝治疗，DVT高危的卒中患者首选预防剂量（3000-6000IU/d）的低分子肝素（LMWH），其效果优于预防剂量（＜15000U/d）的普通肝素（UFH），减少DVT与PE的同时不增加出血风险^{[11, 12]}。有医生可能比较担心大面积脑梗死患者使用抗凝的出血风险，对此2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓预防指南》指出，大面积半球脑梗死患者，甚至包括去骨瓣减压术后的重症患者，使用预防剂量的LMWH都是合理的^[9]。

间歇充气加压泵（IPC）可以与抗凝药合用或单独使用，单独使用时其效果不如抗凝药物，但优于无预防措施^[12]。腿部存在开放伤口的患者禁用，存在DVT、心力衰竭、严重周围血管疾病、意识模糊的患者需要慎用^[10]。

分级加压弹力袜（GCS）对卒中患者DVT预防没有益处，虽然大体上安全但会增加皮肤并发症，因此最新指南一般都不再推荐^{[10, 12]}。

何时启动和终止预防措施？

关于启动和终止预防的时机，研究者们一直在权衡出血和血栓的风险，寻找最优的平衡点。

2012年《ACCP卒中抗栓治疗与血栓预防指南9th》^[8]认为，缺血性卒中的患者若病情允许应尽早开始预防，直到出院或恢复活动能力。2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南》^[9]也认为缺血性卒中的患者只要可行应该尽早开始预防。2016《AHA/ASA成人卒中康复指南》^[12]认为预防措施应该持续至患者活动能力恢复，如果仅有轻度运动障碍，出院后直接回家的患者也不再需要。

对于缺血性卒中，目前大多数研究都在发病48h内开始使用预防药物，治疗期持续7天到30天不等。研究发现48h内开始使用预防剂量的抗凝药物能显著减少DVT与PE，且不增加出血风险^[13]，缺血性卒中后48h内启动抗凝药物预防DVT可能是安全的。另外，也有文献认为使用rt-PA的患者需要24h后才能开始预防^[9]。

对于颅内出血，Orken等^[14]发现，出血48h以后，使用LMWH与未使用肝素相比，再出血风险相差无几，这时开始预防用药可能是安全的。故指南多推荐出血后第2～4天之间启动抗凝药物预防DVT^{[8, 12]}。

总结

DVT是卒中后常见的并发症之一，它可能引起PE导致严重后果，不应该被忽视。对于所有患者都要充分评估其发生风险。可以采用量表，也可以使用简单易行的标准——“不能独自移动至卫生间”即认为“失去活动能力”，发生DVT风险高。

对这类高风险的卒中患者，若无其他禁忌，应该首选预防剂量的低分子肝素（LMWH）和（或）间歇充气加压泵（IPC）进行DVT预防。缺血性卒中患者可以在溶栓24h后，发病48h内尽早启动；颅内出血患者则可以在出血停止、无凝血障碍的前提下，第2～4天之间开始，直到患者出院或恢复活动能力。

参考文献

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