临床必备 | 怎么处理肿瘤相关急重症？
2017-10-25 00:00:00来源：医脉通阅读：31次
肿瘤急重症是指肿瘤患者在患病过程中发生的一切危象或严重并发症。肿瘤急重症大多突然出现，也有因病情的发展而逐渐加重。它可能由肿瘤本身引起，也可能因治疗或其他原因导致。本文将重点介绍常见的肿瘤相关急重症的处理方案。
一、大咯血
咯血根据咯血量分为痰血、小量、中等量和大咯血，一次咯血在 50 mL以上或 24 小时内咯血大于 500 mL者称为大咯血。大咯血的治疗原则是处理合理、治疗及时、避免窒息发生、结合病因治疗。
1.一般处理
医护人员应指导患者取患侧卧位，并做好解释工作，消除患者的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励患者咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如患者精神过度紧张，可用小剂量镇静剂。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药。必要时可给予可待因口服。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。
2.止血治疗
(1)药物止血
①垂体后叶素可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。
②血管扩张剂通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。
③阿托品、山莨菪碱对大咯血患者亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。
④一般止血药主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。
此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络;参与凝血酶原合成的维生素K;对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。
(2)支气管镜的应用
对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：①支气管灌洗。②局部用药。③气囊填塞。
(3)选择性支气管动脉栓塞术
根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供，两套循环系统间常存在潜在交通管道，并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死，这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。近20年来，动脉栓塞术已被广泛应用于大咯血患者的治疗。尤其是对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。
(4)放射治疗
有文献报道，对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血患者，局限性放射治疗可能有效。推测放疗引起照射局部的血管外组织水肿，血管肿胀和坏死，造成血管栓塞和闭锁，起到止血效果。
3.手术治疗
绝大部分大咯血患者，经过上述各项措施的处理后出血都可得到控制。然而，对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血，且其咯血量之大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗。
(1)手术适应证
24h咯血量超过1500ml，或24h内1次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势。反复大咯血，有引起窒息先兆时。一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气管扩张、空洞性结核">肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。
(2)手术禁忌证
两肺广泛的弥漫性病变，(如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等)。全身情况差，心、肺功能代偿不全。非原发性肺部病变所引起的咯血。
(3)手术时机的选择
手术之前应对患者进行胸片、纤维支气管镜等检查，明确出血部位。同时应对患者的全身健康状况，心、肺功能有一个全面的评价。对无法接受心、肺功能测试的患者，应根据病史、体检等进行综合判断。尤其是肺切除后肺功能的估计，力求准确。手术时机应选择在咯血的间隙期。此期手术并发症少，成功率高。
二、脊髓压迫症
脊髓压迫症是一组具有占位效应的椎管内病变。脊髓受压后的变化与受压迫的部位、外界压迫的性质及发生速度有关。随着病因的发展和扩大，脊髓、脊神经根及其供应血管受压并日趋严重，一旦超过代偿能力，最终会造成脊髓水肿、变性、坏死等病理变化，出现脊髓半切或横贯性损害及椎管阻塞，引起受压平面以下的肢体运动、感觉、反射、括约肌功能以及皮肤营养功能障碍，严重影响患者的生活和劳动能力。5%-10%的肿瘤患者在疾病过程中可发生脊髓压迫症，引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤等。
急性脊髓压迫症数小时至数日出现与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛;脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍。
处理措施
1. 病因治疗
根据病变部位和病变性质决定手术方法，如病变切除术、去椎板减压术及硬脊膜囊切开术等。急性压迫病变力争发病或外伤事件6小时内减压;硬膜外转移肿瘤或淋巴瘤者应作放射治疗或化学治疗;髓内肿瘤者应视病灶边界是否清楚予以肿瘤摘除或放射治疗;恶性肿瘤或转移瘤如不能切除，可行椎板减压术，术后配合放化疗治疗;颈椎病和椎管狭窄者应作椎管减压，椎间盘突出者应作髓核摘除;硬脊膜外脓肿应紧急手术，并给予足量抗生素;脊柱结核在根治术同时进行抗结核治疗;真菌及寄生虫感染导致脊髓压迫症可用抗真菌或抗寄生虫。
2.药物治疗
已知恶性肿瘤患者，一旦出现明确症状，应及时静脉注入地塞米松治疗,对伴高血压、糖尿病的老年肿瘤患者，使用地塞米松需权衡利弊。
三、过敏反应
抗肿瘤药物过敏反应临床发生率在 5% 以上,以铂类和紫杉类为首,虽然不高,但是一旦发生后果十分严重。化疗过程中要密切注意观察患者，因为大多数过敏反应发生在给药5分钟至半小时内。虽然有些化疗药物应用时，可以通过用药前的预处理用药和脱敏疗法使过敏反应的发生率降低，但使用任何可能会引起过敏反应的化疗药物时，都必须要常规准备抗过敏反应的药物(如肾上腺素、地塞米松、氢化可的松、苯海拉明、多巴胺等)以及气管插管或切开等抢救设备。
处理措施
在临床上，紫杉类化疗药物是预处理用药最典型的例子。紫杉类化疗药物常规预处理方案为：在使用前12小时及6小时口服地塞米松20 mg，在用药前30分钟肌注苯海拉明50 mg以及静注西咪替丁300 mg。经此方法预处理后重度过敏反应可明显减少。但由于常规预处理用药中须口服较大剂量地塞米松，时间跨度又大，故使用很不方便，特别是对密集式化疗患者更是不便。因此，可用简化预处理方法来代替常规方法。简化预处理方法为：在使用紫杉类化疗药物前1小时静脉推注地塞米松20 mg，苯海拉明50 mg及雷尼替丁50 mg。其减轻过敏反应的作用和常规预处理方法相近，并且快速、可靠和方便，已在临床上得到广泛的应用。
值得注意的是紫杉醇过敏反应少有发热病例，理论上若发生过敏反应，除非经脱敏治疗，否则不应再运用紫杉醇，但用药关系化疗治疗效果，甚至影响长远预后，因此临床一般采用加强护理监测，或用药缓解过敏反应症状，提高患者耐受。值得注意的输液化疗还可能出现皮疹、气道阻塞症状，应与过敏反应相鉴别，便于采取针对性的控制措施。此外，临床上常出现“假性”过敏反应，这种症状是由药物本身所具有的毒性造成的，如心跳加速、眩晕、手足发冷出汗等，症状可逐渐消失，这种临床症状往往还与患者精神状态有关，特别是对于肿瘤化疗患者来说，因对紫杉醇与化疗缺乏足够的认知，过度紧张、低血糖反应均可能造成异常。输液反应与过敏反应交叉出现不易鉴别，危害性较大，医护人员应提高重视，针对伴有体温升高特别是高热，且伴有皮肤苍白、血压迅速升高者，应加强监测，及时终止治疗，行血常规检查，以确定异常症状是否为输液反应。
四、化疗药物外渗
化疗药物外渗是指化疗药物在输注过程中，由于各种原因渗漏到皮下组织中，使注射部位出现疼痛/肿胀/红斑，此时检查静脉通路应无回血。如果化疗药物渗漏后处理不当，可引起局部皮肤变化，表现为皮肤颜色变黑或起水疱，水疱破裂后，形成溃疡。严重者须进行外科清创/植皮。
处理措施
药物外渗或静脉炎一旦发生，医生会立即停止化疗药物的推注或滴注，并在拔针前尽量抽出外渗的药物;通过原静脉通路注入或在外渗局部皮下注射相应的拮抗药物，对外渗部位剧烈疼痛者采用对症治疗。评估并记录外渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。
患者也应该采取积极措施，可采取的措施包括：
(1)尽量避免对外渗局部施加压力，以防止外渗药物进一步扩散。
(2)发生药物外渗后，患者应卧窗休息，减少活动。
(3)将患肢抬高24到48小时，促进血液回流，减少局部组织肿胀。
(4)局部热敷能促进血管扩张，加速化疗药物的吸收。可于渗漏部位热敷24小时，热敷温度以50到60度为宜，每间隔15分钟热敷15分钟。热敷适合与植物碱类药物的外渗，如长春新碱/依托泊苷等。此类药物外渗时局部冷敷会加重毒性作用。
(5)冷敷可有效地缓解强刺激性药物对血管的损伤。可用冰袋间断冷敷外渗处皮肤24到48小时，冷敷温度以4到6度为宜，每间隔15分钟冷敷15分钟。冷敷适用于蒽环类药物，如紫杉醇/氮芥/多柔比星(阿霉素)等所致的皮损，蒽环类药物外渗后禁用热敷处理。根据病人的具体情况，外渗24小时内局部给予冷敷，以减轻疼痛和预防组织坏死，可促使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。并抬高患肢，减轻因药液外渗而引起的肢体肿胀。也可局部用2%的普鲁卡因加地塞米松或者生理盐水在穿刺部位和肿胀范围做环形及点状封闭，既可以稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可以止痛，封闭液的量可以根据需要配制。药物外渗后，避免患处的局部受压，外渗局部肿胀严重时，可用33%～50%硫酸镁湿敷，湿敷面积应超过外渗部位外围2～3cm，湿敷时间保持24小时以上，如果药物外渗后局部有破溃、感染时，应报告医生及时给予清创换药等处理。外渗部位痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射。
(6)应及时进行合理的曲肘/握拳/外展/内旋活动，避免出现关节僵直/肌肉萎缩等严重后果。有些患者因外渗药物引起剧烈疼痛不敢活动患肢，时间一长，可引起关节僵直/肌肉萎缩等症状。
五、骨髓抑制
骨髓抑制是肿瘤化疗引起的最常见的毒性反应,其中以白细胞特别是中性粒细胞减少最常见,其次是血小板减少,严重时红细胞也会受到影响.抗癌药物对骨髓的损伤程度与药物的种类、用量、治疗周期数及造血细胞的更新速率等有关.严重骨髓抑制时可合并感染、出血,重者致命。
处理措施
1.化疗引起贫血的防治
(1)补充铁剂：鼓励病人多休息，防止发生体位性低血压，必要时吸氧使血氧饱和度≥90%，进食含铁丰富的食物, 加强营养。多数患者虽然血清铁及血清铁蛋白正常, 但存在着铁代谢紊乱，应用重组人促红细胞生成素(recombinant human erythropoietin,rHuEPO ) 治疗, 即可解除铁利用障碍。如果总铁量不足,势必使红系造血亦受到一定限制。根据临床观察, 包括网织红细胞和造血功能检测, 若血清铁<100Lg/L,单用铁剂血红蛋白(Hgb) 不升, 给予rHuEPO , 同时补铁效果显著。
(2) 输血指征：肿瘤病人贫血多为慢性起病和骨髓功能低下所致，Hgb 100g/L以上时无输血指征。Hgb< 85 g/L 时，应结合病人的临床表现，如极度疲劳、头晕头痛、心动过速、低血压及心脏缺血表现，可考虑输浓缩红细胞。Hgb<70g/L，且血容量正常时，通常需输注浓缩红细胞，只有肿瘤病人有活动性出血，需要同时补充血容量和红细胞时，才考虑输全血。
(3) 促红细胞生成素：随着EPO 基因工程产物rHuEPO的合成，EPO 开始广泛用于化疗相关性贫血的治疗。应用rHuEPO 须符合如下条件，红细胞比(Hct)<30%或Hgb<90g/L 加上以下5项中的任何一项：1) 正在接受化疗或放疗;2) 骨髓受肿瘤侵犯;3) 骨髓异常增生综合征(MDS);4) 转铁蛋白饱和率<20%;5) 血清铁>100ng/ml。rHuEPO 剂量为100～150 U/k，每周3 次，2～4 周后起效，如果二周内Hct 增加4%，则剂量减少50%，如果4～6周后Hct增加< 5%～6% 应提高剂量50%。最大剂量不超过300 U/k g, 每周3次。治疗过程中应每周测定Hct直至超过30%，若Hct 已>36%或Hgb达到120g/L 以上，可考虑停药。
2.抗癌药物引起血小板减少症的防治
血小板<100×109/L 可诊断为血小板减少症。血小板低于50×109/L时，存在出血的危险性，可有皮肤、黏膜出血; 低于20×109/L 时, 有自发性出血的高度危险性; 低于10×109/L 则极高度危险。
(1) 一般处理：处理血小板减少症时, 应注意以下几点：
◆ 血小板< 50×109/L 时, 应减少活动, 预防损伤, 避免搬运重物, 防治便秘;
◆ 维持收缩压在18.7 kPa (140 mmHg)以下, 预防颅内出血;
◆ 避免使用非甾体消炎药或含有阿司匹林的药物;
◆ 避免肌肉注射等创伤性操作, 操作后必须局部按压5～10分钟以上；
◆ 一过性血小板减少时可考虑应用小剂量糖皮质激素;
◆ Devil 血小板低于20×109/L 或有出血时可考虑输注血小板;
◆ 输血小板后发生寒颤时应及时使用哌替啶。
(2) 输血小板的指征：输血小板依然是治疗血小板减少症的标准方法。一般血小板低于20×109/L时, 有指征输注血小板, 但也有学者认为血小板10×109/L 以下时才考虑输血小板。血小板输注1～4小时后, 应评价血小板增加数量, 每输1 单位血小板一般会增加5～10×109/L 。
(3) 血小板生成素( thrombopoietin,TPO)：重组人血小板生成素(rhTPO) 已进入临床，它能降低患者因化疗所致血小板减少症的严重度和持续时间；减少输注血小板量，具有明显促进血小板恢复作用。
3.抗癌药物引起中性粒细胞减少症的防治
细胞周期特异性药物引起中性粒细胞最低值为第7～14天, 一般8天后可恢复; 而细胞周期非特异性药物引起中性粒细胞最低值为第10～14天, 第21～24天恢复。周围白细胞低于4×109/L 称为白细胞减少症。中性粒细胞绝对计数低于2×109/L 为中性粒细胞减少症。中性粒细胞绝对计数低于0.5×109/L ,称中性粒细胞缺乏症。
中性粒细胞减少症患者体温超过38℃, 常称中性粒细胞减少性发热。有时发热是唯一的可靠体征。中性粒细胞缺乏症起病急骤, 易在2～4天内发生严重的细菌感染。口腔、咽喉、直肠、肛门、阴道或子宫等黏膜均可有坏死性溃疡,并迅速进展至脓毒血症。中性粒细胞缺乏症引发脓毒败血症时, 若不及时处理死亡率极高, 必须引起足够的重视。
(1) 一般处理：中性粒细胞减少症的处理重在预防。减少由外源性微生物引起感染的危险性, 避免接触不卫生的水果、蔬菜和其它植物、动物及其排泄物、疫苗接种过的人或患有传染性疾病的病人( 如水痘、带状疱疹、流感及普通感冒等)。医护人员检查病人前必须洗手, 严防交叉感染。病人应养成良好的卫生习惯, 注意饮食卫生, 做到饭后漱口及口腔护理, 加强大小便后会阴部清洁, 每天洗澡。预防皮肤和黏膜的创伤, 正确处理伤口。
中性粒细胞减少症伴发热或缺乏症的处理应注意以下几点:
◆ 仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染;
◆ 常规进行尿、血培养、中心静脉置管或可疑感染部位的培养;
◆ 拍摄胸片, 每天或隔天检查血常规;
◆ 经验性应用广谱抗生素,根据药敏试验结果更换抗生素;
◆ 应用集落刺激因子, 包括GCSF 、GM-CSF等;
◆ 当化疗引起中性粒细胞减少或缺乏症时，一般不主张输注白细胞。当中性粒细胞<0.5×109/L,合并严重感染且广谱抗生素治疗无效或集落刺激因子使用后无效时，才考虑输注浓缩白细胞。
(2) 粒细胞集落刺激因子：中性粒细胞绝对计数在1.0×109/L以下时, G-CSF每次2～5μg/kg ,皮下注射,每日1次, 10～14天为一疗程。G-CSF用药后,连查2天白细胞总数达10×109/L或中性粒细胞数6×109/L以上时, 或连用14天无效者,停用G-CSF。中性粒细胞绝对计数在2×109/L～1×109/L, 无发热或虽有发热但无其它并发症,不必常规用GCSF 。
某些有发热的中性粒细胞减少者,有发生感染相关并发症的高度危险,且有预测不良临床后果因素(如不可控制原发病变、肺炎、低血压、多脏器功能异常、侵入性真菌感染等)则可考虑应用G-CSF。GCSF 每次75μg 或150μg ( 1～2μg/kg ) ,皮下注射, 每日1次, 7～10天为一疗程。
注意用药开始时间，化疗后中性粒细胞绝对计数降至2×109/L以下时开始用G-CSF，目的是提高中性粒细胞的最低值；G-CSF用药中，中性粒细胞回升至6×109/L以上时，可以改为隔日1次，如又降至2×109 /L以下时, 再改为每日1次；当中性粒细胞降至最低值，用GCSF 后使中性粒细胞逐步回升，连查2天在6×109/L以上时可停药，或G-CSF用14天无效者，也应停用；用G-CSF时间不可太短，至少用5～7天，如只用2或3天即停药，可使骨髓内成熟粒细胞向外周血释放，但不能促进骨髓造血干细胞分化增殖，达不到治疗目的，反造成浪费；由于G-CSF动员骨髓的造血细胞增殖，骨髓对化疗特别敏感，导致严重骨髓抑制，因此，不要在化疗之前或同时使用GCSF; G-CSF应在有经验医生指导下使用，不可滥用。
参考文献
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