2017-10-24 00:00:00来源：医脉通阅读：35次
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临床上常会遇到这种情况，面对肿瘤患者时，外科说没有切不掉的瘤子，内科说化疗可以长期生存，放疗科摇摇头说，肿瘤完全可以放疗。到底听谁的？俗话说技多不压身，临床医生不能只局限于自己的科室，多听多看多学才能找到对患者更有效的治疗方法。本文将对放射治疗进行简要概述，希望与大家共同学习。
目前治疗癌症的“三驾马车”分别是手术，放疗和化疗。根据世界卫生组织(WHO)于1991年的统计资料，45％的恶性肿瘤患者可以被治愈，其中手术治疗占22％，放射治疗占18％，化疗占5％。放射肿瘤学的重点已经从治愈肿瘤扩展至包括减轻副作用在内的其他领域，特别是减轻可能严重影响患者生活质量的迟发效应。放疗可以单独应用，也可以和化疗、手术联合应用。
1.什么是放疗？
放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。放射线包括放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等。大约70%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。
放射疗法虽仅有几十年的历史，但发展较快。在CT影像技术和计算机技术发展帮助下，现在的放疗技术由二维放疗发展到三维放疗、四维放疗技术，放疗剂量分配也由点剂量发展到体积剂量分配，及体积剂量分配中的剂量调强。现在的放疗技术主流包括立体定向放射治疗（SRT）和立体定向放射外科（SRS）。立体定向放射治疗（SRT）包括三维适形放疗（3DCRT）、三维适形调强放疗（IMRT）；立体定向放射外科（SRS）包括X刀（X-knife）、伽玛刀（Y刀）和射波刀（Cyber Knife），X刀、伽玛刀和射波刀等设备均属于立体定向放射治疗的范畴，其特征是三维、小野、集束、分次、大剂量照射，它要求定位的精度更高和靶区之外剂量衰减的更快。
2.放疗的靶区勾画
确定肿瘤的范围称之为靶区勾画，是制订放射治疗划中关键的第一步;原因在于,通过准确的定位,放射暴露意外遗漏肿瘤的机会可以降低,而且可以最大限度地保护正常组织免受辐射。一般而言,制订放射治疗计划时,首先进行模拟定位，在此过程中，医生将患者回定在适合于放射治疗的体位并采集一系列的计算机断(CT)图像,磁共振成像(MRI)和18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描( fdg - pet)图像可以作为补充图像,人们将用于制订放疗规划的CT图像和补充图像进行电子融合；或者,在制订放疗规划时,这些检查结果可以作为主要的图像。这样,补充的影像字检查技术可以融入制定治疗计划的过程之中。
靶区勾画时常将与护瘤相邻的、末受累的正常组织的边缘包括其中，以解决下列问题：患者每日摆位和比对的变化，治疗期间器官的位置移动,以及肿瘤范围存在各种不确定性。
3.放疗与化疗的区别
放疗和化疗都是有效的治疗肿瘤方法。二者的主要区别如下：
◆治疗方法：
放疗是用各种不同能量的射线照射肿瘤，以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法；
化疗是应用化学药物（包括内分泌药物等）治疗恶性肿瘤的方法。
◆治疗范围：
放疗和外科手术一样都是局部治疗为主，射线集中治疗区域，靶区以外则没有多少射线。化疗是全身治疗为主，药物进入体内后会分布到全身各处，不光对实体肿瘤有作用，对微小不可见转移灶也同样有很强的杀灭作用。当然现在也有局部治疗为主的化疗例如介入化疗、局部灌注化疗等等。
◆适应症：
放疗主要针对相对比较局限的实体肿瘤的根治治疗，例如头颈部肿瘤、肺癌、食管癌、皮肤癌、淋巴瘤等的根治放疗；
化疗则是针对对化疗药物比较敏感的肿瘤例如淋巴瘤、白血病等血液系统疾病，乳腺癌、胃肠肿瘤、肺癌、生殖系统肿瘤等等。
4.放疗不良反应
与癌症的所有治疗方法一样，放疗在杀灭癌细胞的同时也有存在着一些副作用。包括全身反应和局部反应。
◆全身反应
包括周身疲乏，四肢酸软，易疲劳，头晕头痛，嗜睡，反应迟钝，失眠等，全身反应无需特殊处理，注意休息，加强营养，对症即可。
◆局部反应
▷皮肤、粘膜损伤
急性反应期，皮肤初起红斑、色素沉着、脱毛，继而出现干性脱皮，以上为轻度反应症状，是可修复的。重者则出现湿性皮炎、湿性脱皮，渗液，痊愈后可遗留色素沉着、无毛或花斑祥毛细血管扩张，最重可至坏疽性皮炎、溃疡坏死，很难愈合。出现干性皮炎时可使用1%氢化可的松霜，湿性皮炎时可用1%龙胆紫，一些祛腐生肌中药膏亦可外用。放疗后6个月以上至2年间可出现进一步皮肤维维化，皮肤表层变薄、花斑样，皮下组织瘢痕化变硬。
▷ 肺损伤
在放疗中及放疗后3个月内，患者出现发烧、胸疼、干咳、憋喘，X线片或CT等显示与照射部位相应的絮状阴影，少数伴有膈角粘连或有少量胸水。在诊断为急性放射性肺炎后必须给予积极治疗，主要使用皮质类固醇激素、适量抗生素，还可用养阴清肺中成药。放疗后6个月以后，X线片仍显示在照射部位片状阴影、局部肺萎缩，患者呈现长期干咳、气短时，放射性肺纤维化已形成，不可修复。
▷ 脑和脊髓损伤
全脑照射后有时会出现急性脑水肿并颅压增高症状：头痛头晕、恶心呕吐、嗜睡、记忆力下降。可使用皮质类固醇激素和脱水剂。
放射性脑病是继发于脑血管损伤后的退行性、纤维化病变。病理可见多发软化灶。CT或MRT可以确定病变部位。早期可用大剂量类固醇激素等治疗。
放射性脊髓病的急性期症状为低头触电感，并向四肢末端放射，早期症状大多经皮质类固醇激素治疗可以消失或自愈，但也有一部分进展为晚期损伤，即脊髓横贯性损害，出现肌肉萎缩和截瘫。在放疗中应尽量避免脊髓超量，以10cm内脊髓不超过40Gy为宜。
▷食管损伤
一般食管在照射20Gy后就可出现放射性食管炎，其主要症状为：吞咽烧灼感和胸前疼痛，甚至吞咽困难。饮食以软食和半流食为宜，同时给予皮质类固醇激素及多种维生素，进食困难过重者应暂停放疗，并给予对症支持治疗。
▷肠损伤
人类肠道中存在各种菌群。放射线作业下菌群分布会发生变化，人为对肠道菌群进行干预能有效改善放疗后的急性肠道损伤。放射性肠道损伤包括急性损伤(早
期反应)和慢性损伤(晚期反应)。急性症状包括腹泻，腹痛，里急后重，恶心，这些症状通常发生在放射开始后的2～3周，在放射结束2周内消失。慢性肠道损伤在放射结束3个月至30年才出现症状，轻微症状包括营养吸收不良，慢性持续性腹泻，严重表现为肠坏死，肠粘连，肠穿孔。
▷造血组织损伤
造血组织损伤、功能抑制，可引起全血下降，主要是表现为外周血白细胞和血小板数减少，甚至全血细胞减少。放疗中若白细胞数低于3.5×109/L，血小板数低于50×109/L，可暂停放疗。给予升白细胞药物。严重者应用重组人粒细胞集落刺激因子，可促使白细胞数迅速升高。
放疗中若发生感染合并放射损伤。感染常见于皮肤、口腔、肺。由于免疫功能低下，易导致内生性菌血症，须引起重视，治疗选用敏感性高的抗生素及加强支持疗法。
参考文献
1.Recent Developments in Radiotherapy，N Engl J Med 2017; 377:1065-1075.
2.放射治疗的不良反应及对策，医药前沿，2016,6（25）：183-184.