急性非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗方法总结

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急性非静脉曲张上消化道出血（acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVU-GIB )是指屈氏韧带以上消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰胆管及胃空肠吻合术后吻合口）的非静脉曲张性疾病引起的出血，占消化道出血的80%～90%，是下消化道出血的5倍左右。

急诊胃镜是指 AUGIB患者出血后24～48h内进行的胃镜检查，随着该技术的成熟，已成为上消化道出血的首选诊疗方法。适当的内镜检查及治疗，可以明显降低 ANUGIB患者再出血发生率，减少输血量，降低外科干预的概率，从而改善预后，降低医疗费用。2015年急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中明确指出，内镜下止血起效迅速，疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ia至IIb的出血病变行内镜下止血治疗。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素250mg静脉输注，可显著减少胃内积血量，改善内镜视野，且不良事件无明显增加。

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）中的诊治流程

但是，并不是所有ANUGIB患者都需要紧急内镜检查，尤其是血流动力学不稳定的患者，更应该谨慎，选择好内镜干预的时机。因此，出血早期（＜24～48h）对患者的评估及处理至关重要。目前内镜治疗方法主要有以下几种。

1.内镜喷洒

作为最基本的止血措施，是通过内镜治疗通道直接用止血药物喷洒或冲洗出血病灶，常用药物为冰盐水加去甲肾上腺素或凝血酶、孟氏液等，主要用于黏膜糜烂、活检后或肿瘤破溃后引起的渗血，尤其是弥漫性渗血、消化性溃瘍引起的静脉出血。该方法操作简单、方便、费用较低，各医疗机构易于配备。但是该方法仅用于少量渗血病灶，且止血效果不稳定，再出血率高，多用于其他内镜止血措施的辅助手段。当有大量新鲜血液潴留，且出血部位尚不完全确定时，需慎用止血药物喷洒，因药物喷洒后出血部位常被迅速形成的血凝块掩盖而延迟治疗，此时可以先用冰盐水冲洗，以保证视野清晰，明确出血部位。

2.内镜注射

在内镜直视下于出血血管或其周围注射止血药物直至周围黏膜肿胀变白而达到止血目 的。多用于大面积渗血的病变、血管显露的活动性出血、活动性出血点难以明确的病变或钛夹固定不稳定的病变。其止血率达80%～100%，再出血率9%～36%，常需联合其他内镜治疗方法如钛夹、热凝或联合治疗。常用药物为稀释的肾上腺素、凝血酶、无水乙醇、硬化剂、生物组织胶等，有资料显示注射不同药物的疗效无明显差异，但肾上腺素高渗氯化钠溶液较无水乙醇或硬化剂穿孔风险低，故临床上常用，而有心血管基础疾病患者需慎重。

3.凝固止血

接触性凝固止血：常用的是高频电凝法，通过热吸收效应提供同流压力，使组织水肿、膨胀，压迫血管使血管内腔变小或闭塞，至血栓形成达到止血效果，对于血管显露、有血凝块、活动性渗血或小出血效果为佳，如内镜治疗后小的活动性出血、肿瘤出血或血管畸形等，止血率达92%～98.6%。但对于深洞溃疡，尤其在十二指肠、小肠部位的溃瘍不适用，穿孔几率较大，且对于凝血功能异常的患者可能引发出血不止。

非接触性凝固止血：上世纪80年代氩气刀凝固术（argon plasma coagulation，APC）首先用于开放性的外科手术止血。APC是将探头送达出血灶上方0.3-0.5cm，利用高频电极与目标组织间形成的超过5000V/mm电场强度，将通过的氩气流电离产生导电的氩离子束，借助氩离子束的电传导将高频电能量传递至目标组织从而达到安全止血的目的。该方法主要用于有活动性渗血或局部注射药物治疗效果欠佳的病变，如肿瘤表面的渗血、溃疡边缘渗血、血管发育异常或胃窦血管扩张引起的出血。刘倩怡等提出内镜注射与APC治疗ANVU-GIB有效率均较高，无明显差异，但APC具有安全快速、并发症少、患者痛苦小等优势。然而APC因凝固效应作用表浅，可能漏掉更深的血管，术后需复査内镜。

4.器械止血

内镜钛夹止血：内镜钛夹为应用最广泛的器械治疗方法，其原理与外科结扎相同，通过机械夹闭血管断端起到机械止血的目的。广泛用于各种病变出血，如动脉显露喷血者、黏膜撕裂、瘘、穿孔或注射及APC治疗效果欠佳者，对于活动性、喷射性小动脉出血（直径＜3mm)，如畸形的小动脉出血、Dieulafoy病、抗凝、抗血小板药物使用患者，钛夹为最优选择。其具体方法即在内镜视野中张开钛夹至最大角度，旋转推进器到最佳轴线位置，对准出血灶，与撕裂轴线相垂直，深度适中，适当抵压，将病灶连同附近组织箍紧后收紧钛夹，听到咔嚓声后退出钛夹操作器，盐水冲洗病灶，观察出血情况。钛夹治疗的主要优点是适用范围广、止血率高、损伤小、不会形成较大的瘢痕。但是钛夹也有其自身的局限性：撕裂创面宽度较大，超过钛夹最大张角时，无法夹闭；当病变周围组织质脆时，夹闭的钛夹容易脱落，引起再出血；病变位于消化道切线或翻 转视野时，钛夹操作困难，难以夹闭妥当，如食管贲门处、胃底、胃远端、十二指肠球后等。因此，钛夹治疗需操作者熟练掌握，术后严密观察，提高永久止血率。 

内镜套扎止血：内镜套扎作为另一重要的器械止血方法，其作用机制与钛夹治疗相同，利用透明帽、圈套器及负压吸引对出血的血管及周围组织结扎、机械收缩，使局部血管血栓形成及纤维组织增生，而达到止血的目的。该方法主要适用于出血病灶直径＜2cm的局灶性病变、病变周围组织弹性好、无明显疤痕形成的病例，如胃十二指肠溃瘍、胃肠吻合口溃瘍、Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病、食管溃疡、血管发育异常等病变引起的出血。但因套扎圈需同时对出血病灶及其周围部分组织套扎，因此对浸润性生长的肿瘤出血病灶、慢性胼胝溃瘍病灶、弥漫性病灶不适用，可能引发迟发性出血或再出血。当出血病灶面积过大时，会引起套扎不全或不能充分吸引，需在邻近位置多处结扎。

5.联合治疗

内镜联合治疗是指除内镜药物喷洒外，同时应用两种或两种以上内镜治疗方法，不仅提高内镜止血的有效率，还减少再出血率及死亡率。常用联合方法为钛夹联合注射、钛夹联合凝固、注射联合凝固。

6.内镜治疗新方法

止血粉喷洒作为一种创新的内镜治疗方法，它是将一种无机粉喷洒在病变处，激发凝血机制、促进血小板聚集、形成血栓而达到止血的目的，多用于溃疡或肿瘤出血。该止血剂因不接触非出血表面，对周围组织影响较小，该方法操作简单有效。镜外钳夹（over-the-scope-clip，OTSC）作为钛夹的另一种版本，具有尺寸大、闭合力强、可控性优等特点，直接夹闭出血血管达到止血目的。对于采用常规止血方法难以控制的出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip（OTSC）系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC与传统止血方法比较的高质量对照研究。

参考文献

1.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）

2.苟菊花.胃肠病学和肝病学杂志.2016,25(7):825-827

3.急性非静脉曲张上消化道出血胃镜前早期评估与处理，王巍巍，王峪，张畔.中国中西医结合急救杂志.2014,21(6):473-475