【CSN2017】邵凤民：血液透析低血压的诊疗

9月16日，在中华医学会肾脏病学分会2017年学术年会专题会上，来自河南省人民医院的邵凤民教授为大家带来了题为“血液透析低血压的诊断处理要点”精彩报告，主要内容如下：

血液透析低血压（IDH）是血液透析的常见并发症之一，发生率在15%-50%之间，是影响血液透析患者死亡率的独立危险因素。

定义

目前尚无统一定义，但定义中一般包含血压下降最小值，各指南对IDH的定义见下表。2010年血液净化标准操作规程将血液透析低血压定义为，收缩压下降≥20 mmHg或平均动脉压降低10 mmHg以上，并有低血压症状。

IDH的临床危害

◆ 增加全因死亡率，是影响血液透析患者死亡率的独立危险因素

◆ 增加血管通路血栓事件

◆ 增加脑缺血事件，与左心室肥厚（LVH）互为因果

◆ 严重发作时可出现中风、心梗等

◆ 增加胃肠缺血，引起缺血坏死性肠炎等

◆ 残余肾功能丧失

◆ 透析不充分和容量超负荷

◆ 增加心理负担、生活质量下降

◆ 增加护理负担

发生机制及原因

IDH的机制是透析过程中血容量的改变所诱发的心血管系统与神经内分泌系统的应答不全。

IDH的诊断

血液透析过程中收缩压下降>20 mmHg或平均动脉压降低10 mmHg以上或收缩压低于90 mmHg，并伴随以下症状时考虑IDH：

◆ 头晕、乏力

◆ 恶心、呕吐

◆ 腹痛伴或不伴便意

◆ 肌肉痉挛

◆ 胸闷、气短

◆ 晕厥

IDH的危险因素

◆ 老龄患者，年龄≥ 65岁

◆ 糖尿病

◆ 心血管疾病：左心收缩功能不全和充血性心力衰竭；心脏瓣膜病；心包疾病

◆ 营养不良和低白蛋白血症

◆ 尿毒症性神经病或其他因素引起的自主神经功能紊乱

◆ 严重贫血

◆ 透析间期体重增加较多，超滤量较大

IDH的紧急处理

◆ 减少超滤量或停止超滤：超滤率<10 ml/h/kg时全因死亡率及心血管死亡率最低，透析中低血压发生率最低。

◆ 体位：头低脚高位

◆ 降低血流速度

◆ 快速输注0.9%盐水（可反复）、血浆白蛋白、甘露醇等替代品

◆ 排除其他急性疾病（心律失常、心包填塞、心脏瓣膜病、心肌梗死、溶血反应、脑出血、败血症、空气栓塞等）

IDH的防治

欧洲最佳实践治疗指南：一线防治

◆ 饮食控制（限制盐的摄入），控制透析间期体重的增加

透析中避免饮食，严格控制饮食中盐的摄入量到5 g/d可减少透析间期体重增加，减少IDH的发生，减少LVH和改善心功能。无尿的透析患者每摄入8 g盐需饮水1 L。如果摄入<6 g/d，透析间期体重可控制在0.8 kg/d。

◆ 降低透析液温度

多种研究表明，降低透析液温度可有效防治透析低血压。透析液温度与体温相差至少1°C。

◆ 调整服用降压药的剂量与时间

◆ 透析中运动

单中心研究表明，透析前2小时内进行至少30分钟的有氧运动（固定自行车测力计、主动或被动模式），5-10分钟的无氧运动（非瘘侧肢体的运动），可减少IDH发生，改善心理健康、减少抑郁的发生。

欧洲最佳实践治疗指南：二线防治

◆ 利用客观方法评估干体重：生物电阻抗方法、超声波下腔静脉直径法、X线心胸比法

◆ 评估心脏功能

◆ 个体化治疗

◆ 延长单次透析时间或增加透析次数

欧洲最佳实践治疗指南：三线防治

◆ 药物治疗：米多君、L-肉碱

◆ 腹膜透析

有效循环血容量减少后，不同干预措施的应用

IDH防治措施—改善心血管的反应

◆ 纠正贫血

◆ 控制温度

◆ 纠正过高流量内瘘

◆ 治疗心脏疾患

IDH防治措施—调整透析处方

◆ 个体化透析液钠浓度或可调钠模式

◆ 采用高钙透析液

◆ 采用生物反馈透析方式

◆ 增加对流模式

◆ 延长透析时间

小结

IDH发生率高，可引起重要器官的缺血损伤，增加死亡风险。减少透析间期体重增加，降低超滤率可减少IDH发生。多种预防措施可减少IDH的发生。

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