【CSN2017】蔡广研：老年慢性肾脏病管理面临的挑战与展望

9月15日上午，在中华医学会肾脏病学分会2017年学术年会上，中华医学会肾脏病学分会副主任委员，中华人民解放军总医院肾脏病科蔡广研教授为大家介绍了老年慢性肾脏病管理面临的挑战与展望，主要内容如下：  

自1999年，我国就已进入老龄化社会，即60岁以上人口超过15%或65岁以上人口超过10%。我国老龄化社会的一大特点为：高龄老年人（>80岁）发展速度非常快，80岁以上人口增长速度远远高于60岁以上人口增长速度。

老年人是各种肾脏病的高发人群，包括慢性肾脏病（CKD）和急性肾损伤（AKI），其患病率远高于年轻人。虽然，老年CKD患者人数不断增加，但目前有关老年CKD的管理还存在许多问题。

老年人CKD的定义

众所周知，40岁以后，肾小球滤过率会每年以1%-2%的速度减退。如果依据目前的CKD诊断标准，即GFR<60 ml/min/1.73 m²，绝大多数老年人均会诊断为CKD。但老年人GFR下降究竟是一种疾病状态还是一种正常的衰老表现，目前仍存在较大的争议。

老年人CKD特点

◆ 相较于青年人CKD，老年人CKD主要有以下特点：

◆ 老年人CKD临床表现主要以eGFR减退为主，蛋白尿/白蛋白尿并不明显。

◆ 老年人CKD以继发性疾病多见：如糖尿病肾病、缺血性肾病、肾淀粉样变性等

◆ 老年人肾小球疾病：以膜性肾病、新月体性肾炎多见；而原发性肾小球疾病，如IgA肾病和MCD则相对较少。

老年人CKD管理存在的问题

◆ 现有的研究纳入对象大多将老年人排除在外（特别是有共患疾病的老年人）

◆ 缺少相关的临床指南

◆ 多数研究仅关注了肾脏病的预后和进展，却没有考虑共患疾病复杂性

◆ 缺少对认知、跌倒、机能、虚弱的评估

◆ 缺少对患者独立生活能力与生活质量的关注

◆ 病人的治疗和转归应遵循家属意愿

老年人CKD干预手段

现有的临床指南提出的一些治疗措施在老年CKD人群中是存在争议的，包括RAS阻断剂，对于无白蛋白尿的老年人来说，进行肾脏保护治疗获益是十分有限的。临床医生在应用指南时应进行权衡，不能照搬现有的临床指南。

对于老年CKD，一方面要注意保护肾功能，延缓疾病进展；但更为重要的是减少肾脏应激性损伤。因为，同样的应激性损伤，相较于青年人，老年个体损伤会更为严重，且损伤后难以修复。如临床上使用的肾毒性药物，如NSAID和造影剂等、心脏手术及介入治疗以及各种危险/应激因素（缺血、炎症、损伤等）都可导致严重的不良预后。

老年CKD管理面临的挑战

过去，我们主要关注的是患者肾功能的损伤，今后我们应该更加关注的是患者全身机能的减退，包括机体功能、认知功能和情绪改变。营养不良、肌肉萎缩、多发性合并症、多种药物的服用也需要关注。不仅要关注肾脏、死亡的风险，还需关注其对健康、生活质量的影响。

老年ESRD治疗决策模式的转变

老年CKD管理指南

基于中重度CKD患者人数不断增加，体弱和老年患者比例不断增加，而现有的相关研究较少，基础证据有限，16年年底，欧洲肾脏最佳临床实践(ERBP)发布了老年CKD3b-5期患者管理临床指南，值得我们借鉴。主要内容如下：

指南3大主要内容框架

肾功能评估

◆ 推荐用估算方程（校对肌酐生成的差异）（1A）

◆ 最优估算方程的选择目前没有充足证据（1B）

◆ 推荐标准的肾功能测量（1B）

◆ 可选择使用CKD-EPICr-Cyst评估（2C）。

CKD死亡率预测

◆ 建议使用Bansal评分预测未发生ESKD的3-5期老年CKD患者的5年死亡风险（2B）

◆ 建议Bansal评分低风险患者，应进行体质虚弱评估，体质虚弱患者应予以高风险管理（2B）

◆ 需要透析治疗的患者，建议使用REIN评分预测老年CKD5期患者的短期/6个月死亡率风险（2B）

老年CKD评估流程（>65岁，eGFR<45 ml/min）

CKD患者功能状态评估

◆ 功能状态与老年CKD患者死亡率增加和预后不良密切相关

◆ 推荐利用简单的评分评估CKD3-5期老年患者的功能状态（1C）

◆ 自我报告量表和现场试验（蹲起试验、步速测量和6分钟步行试验）（1C）

◆ 对于老年CKD3b期以上患者，运动对其具有积极影响。未见体育锻炼的不良事件（1C）

◆ 运动训练方案制定应系统化、个体化，以避免不良事件的发生（2C）

◆ 定期体力、耐力训练

◆ 透析患者运动训练可在透析前2个小时监管下进行

◆ 密切监管，定期随访非常重要

营养状态评估

老年人多处于能量消耗高风险状态，营养评估可预测透析患者生存率，具有重要临床意义。推荐主管整体评估法作为金标准（1C）；建议接受血液透析的老年患者，评估营养状态的评分应包括血清白蛋白、体重指数、血清肌酐/体表面积和标准化总氮排除率（nPNA）（2D）

RRT vs 保守治疗

有学者认为，老年CKD患者积极肾脏替代治疗生存获益不明显，患者生活质量差，功能状态减退；治疗过程增多；增加医疗费用，赞同保守治疗。该指南推荐：全面评估肾脏功能和生存风险，选择合适的RRT方法。对于终末期肾病患者管理方法的选择，在共享决策中，推荐讨论保守治疗方法（1D）；推荐用REIN评分对预计接受RRT患者进行短期/6个月进行死亡风险分层（1C）

小结

老年CKD的管理，目前还存在很多问题，如现有的CKD诊断标准是否适用于老年人；老年人CKD的病因和伴随疾病与中青年人群具有显著不同；老年CKD相关并发症的治疗靶目标值，包括血压、贫血、营养等，尚未统一；老年终末期CKD治疗手段需要综合权衡；应树立以病人为中心，而非以疾病为导向的管理理念。

相关阅读：老年CKD3b-5期患者管理临床指南

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