[20NCN]朱遂强：复发性脑出血的病因及防治
2017-09-09 00:00:00来源：医脉通阅读：29次
9月9日，在中华医学会第二十次全国神经病学学术会议的“脑血管病专场7：
复发性脑出血研究现状
脑出血（ICH）复发发生率低，平均约3.8%，然而，复发性ICH致死率较高，约17.6%～70%。1946～2011年期间，对约304个有关复发性ICH研究（人数>50，观察时间至少>30天）进行的统计分析发现，复发性ICH可出现在颅内各个部位，基底节，脑叶再出血最常见。ICH后1年内复发风险最高（2.1%）。脑淀粉样血管病（CAA）及高
不过，病因学研究缺乏统一分类标准致ICH复发比例差异大（0%～24%）。尚无权威性可明确复发性ICH病因学与再发率、生存率及死亡率相关性的研究。
脑出血病因学分类
▶ ICH按病因学分类即病理机制分类为：
•血管结构性损伤（Structural vascular lesions）
•药物（Medication）
•脑淀粉样血管病（Amyloid angiopathy, CAA）
•系统性疾病（Systemic disease）
•
•未知原因（Undetermined）
▶ SMASH-U分类可行性强，接受度高。
▶ SMASH-U分类病因与ICH后短期、长期生存率、致死率一致相关。
血管结构损伤与复发性ICH
▶ 可导致ICH的血管结构性损伤：
▶ 复发ICH临床特点：
•同一部位反复出血（海绵状血管瘤可见不同部位出血）
•多伴
•海绵状血管瘤MRI T2图像上病灶中央有网状或斑点状混杂信号，病灶周围有一均匀的环形低信号区
•动静脉畸形MRI血管团、供血动脉和引流静脉均具有“流空效应”
▶ 与复发性ICH相关性缺乏研究，Shin-Joe Yeh et.研究提示，第1年复发率低2.1%，15年累积复发率5.7%。
▶ 血管损伤与复发性ICH再出血为可控制性病理损害，致死率低。
药物与复发性ICH
▶ 可导致ICH的药物治疗包括抗凝剂（0.2%/年）、抗血小板聚集药物等。
▶ 临床特点：
•抗凝、抗血栓等药物使用史
•是脑叶相关复发ICH增加的独立危险因素
▶ 药物性ICH复发率低（0%），预后差，一年致死率60%。
▶ 使用他汀药物是否增加ICH风险尚无定论。
CAA与复发性ICH
▶ CAA是常见复发性ICH病因，遗传性CAA即apoE ε2，ε4等位基因型CAA与ICH复发高度相关，复发率20.9%，散发性CAA相关ICH复发率8.9%。
▶ 临床特点：
•老年患者（>60岁）
•脑叶出血
•常表现为急性、亚急性认知功能下降、癫痫发作、
•SWI示多个皮层或皮层下出血或微出血
▶ CAA相关复发ICH致死率高，遗传性（8.2%），散发性（8.4%）。
▶ 使用抗凝药物及抗血小板药物增加CAA相关复发ICH。
系统疾病与复发性ICH
▶ 可导致ICH的系统性疾病包括血液系统疾病如
▶ 临床特点：伴有系统性疾病表现的神经系统外临床症状及体征。
▶ 系统疾病与复发性ICH相关性缺乏研究，Shin-Joe Yeh et.研究提示，复发率25%，为仅次于CAA相关ICH复发的第二病因；该研究亦发现再出血致死率62.2%。
高血压与复发性ICH
▶ 复发性高血压ICH发生率1.8%～10.3%，男：女=2:1，年龄59.91±1.9。
▶ 复发性高血压ICH多发生在初次ICH后22.5月内（1～107月）。
▶ 临床特点：
•高血压，血压控制不佳是复发ICH主要原因
•局灶性神经功能缺失症状为主
▶ 复发性ICH常见部位为基底节（45%）及丘脑（33.8%），最常见形式为基底节-丘脑（23.5%），其次尾状核（20.6%）。
▶ 脑叶及非脑叶ICH复发均相关。
▶ 血压控制良好但再发ICH病例应寻找协同效应的其他原因。
脑微出血与复发性ICH
▶
▶ 抗栓治疗是否加重CMBs仍有争议，总体倾向于CMBs的出现增加了抗栓相关性ICH的发生风险，尤其当出血位于脑叶和CMBs≥5时。
▶ 2017荟萃分析发现CMBs增加了亚裔人群ICH的风险。
▶ CMBs似乎增加溶栓后症状性ICH的风险，尤其>10 CMBs。
▶ T2*MRI的微出血与ICH复发正相关，可能成为血管事件预后的标记物。
CAA Boston诊断标准
表1 经典和改良Boston标准
复发性ICH的防治
➤ 2015 AHA/ASA ICH指南推荐：所有ICH患者均应控制血压，且ICH后应立即着手控制患者血压（I级推荐，A级证据）；长期将
➤ 抗血小板、抗凝时机方案个体化：非脑叶ICH患者可考虑抗凝治疗；脑叶出血抗凝药物增加再出血风险。
➤ 手术治疗血管结构性损伤，系统性疾病病因治疗。
➤ 生活方式改变对预防ICH复发很可能是有益的，包括避免每天饮酒超过2标准杯、戒烟、避免使用违禁药品以及治疗
➤ 至今尚无确切证据的CAA相关脑出血预防策略，PROGRESS研究证实降低血压可能预防CAA相关ICH复发；糖皮质激素及免疫调节治疗在CAA相关脑病及
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