妊娠期出现头痛，医生更头痛——说说妊娠期头痛的诊断

导读：头痛是患者到神经科门急诊就诊的常见症状，引起头痛的疾病很多。而对于妊娠期女性以头痛为主诉来就诊，往往让接诊医生更头痛，因为处于这个特殊时期的患者检查及治疗方法都跟普通人群有区别，主要是限制更多。所以，能对妊娠期头痛患者的病因进行鉴别及选择合适的检查，对急诊科医生及神经内科医生都是一项很重要的技能。

作者：汕头大学医学院附属第一医院 黄文盛

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概述

虽然妊娠期头痛患者让患者本人头痛，家属及接诊医生也“头痛”，但幸运的是大多数妊娠期头痛的病因都是良性原发性头痛，只有少数为继发性头痛。

图1  妊娠期及产褥期头痛分类

患者在妊娠期哪个时期发生头痛可以帮助鉴别头痛的类型。多数在妊娠期前三个月发生的头痛都为原发性头痛。在妊娠期最后三个月及产褥期，继发性头痛的发病率上升，当然，即使这个时期，原发性头痛依然占多数。

对于怀疑继发性头痛的患者，难以回避的问题是如何完善头颅影像学检查，非增强MRI是目前认为较为安全的检查方法。但很多医院没有急诊MR，对于急诊患者，运用受限。对于头颅CT，大家可能就纠结了。

不过，其实2016年美国妇产科医师学会（ACOG）就发布了妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南，其认为：

除少数例外，诊断性X片、CT及核医学显像带来的放射剂量远低于对胎儿的危害剂量。如果有必要将它们和超声及 MRI 结合起来辅助诊断，建议不应该拒绝使用。

也就是说，如果必要，该做的头颅CT还是可以做的，而且对胎儿也没有什么危害（更慎重的可以对患者腹部做相应的防护措施）。

当然，由于大众对此可能还不了解，甚至不相信，大家在临床中还是事先做好沟通工作要紧（毕竟，即使正常妊娠，也存在一定概率的新生儿畸形可能，到时候家属把所有原因都归咎到检查头上，就说不清道不明了。例如国内某位哲学家就是这样子……）。

妊娠期常见头痛

接下来把妊娠期头痛的一些类型展开来说一说。

偏头痛

偏头痛大家都很熟悉，典型的偏头痛表现为单侧搏动样疼痛，因体力活动而加重，可能伴有恶心呕吐、畏光/畏声。

多数有偏头痛病史的女性患者，在妊娠期偏头痛发作频率会减少（无先兆偏头痛患者减少更明显），少数患者发作增加。可能是因为偏头痛与月经周期及生殖激素变化有关，妊娠时月经周期消失，因此偏头痛发作减少。

妊娠期偏头痛发作让医生更为头痛的是，大多数普通人群的偏头痛治疗药物对于妊娠患者均为禁忌。因此文献推荐生物反馈、放松疗法或物理疗法。而对于药物治疗，文献中提到有些研究证明静脉使用硫酸镁效果不错，大家可以试试。

个人不明白的是，对乙酰氨基酚属于FDA妊娠药物分类B级，但是文献中提到对于偏头痛妊娠患者，此类药物属于D级，因此不推荐使用。对于不同疾病，药物分级居然不一样！是因为对不同疾病，所作的药物试验结果不一样吗？知道的老师们欢迎留言指导！

特发性颅内压增高

特发性颅内压增高（Idiopathic intracranial hypertension，IIH）的发病率与肥胖成正相关。而妊娠期妇女肥胖发生率增加，因此，妊娠期妇女，特发性颅内压增高的发病率也增加。

对于妊娠期患者，特发性颅内压增高多于妊娠前半期发生，对于既往有IIH的患者，其复发倾向于发生在妊娠20周左右（这个时期恰好是妊娠妇女体重增加最多的时期）。患者常见的临床表现为头痛、视力改变（如短暂性视力模糊、复视、视力丧失等），体查经常可见视乳头水肿（偶尔可为单侧）。

妊娠期IIH与非妊娠期IIH患者的评估流程基本一致，先测量血压，完善头颅MR、MRV以排除占位性病变及静脉窦血栓形成，接下来再行腰穿检查测量颅内压。最重要的治疗措施就是控制饮食及体重。

子痫

子痫前期/子痫是一个多系统疾病，子痫前期是：既往无高血压的妇女，在妊娠20周后发生高血压，并出现蛋白尿（24小时尿蛋白＞300mg）。子痫前期的妊娠患者出现新发的癫痫发作称为子痫。

子痫前期/子痫患者的临床表现取决于其累及的器官，常见的临床表现为：血压升高、癫痫发作、意识模糊、视力障碍、头痛等。癫痫发作一般不会孤立出现，多数伴有头痛、视力改变。

对于怀疑子痫前期/子痫的患者，除了检测患者的血压及尿蛋白之外，还要注意检测患者的血常规及肝功能，以便及早发现或排除HELLP综合征。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点。

主要的处理方式是控制血压、终止妊娠。静脉使用硫酸镁是控制癫痫发作的首选药物。当然关键的是要请妇产科医师会诊，协助诊疗啊！

脑静脉血栓形成

妊娠期妇女处于高凝状态，这是为了避免分娩过程中失血过多机体自发的调节反应。这本来是好事，但是高凝状态使得妊娠期妇女脑静脉血栓形成（Cerebral venous thrombosis，CVT）的发病率升高，最常见于妊娠期后三个月。

头痛是脑静脉血栓形成最常见的症状，经常为亚急性，觉醒后加重伴视力障碍、视乳头水肿、外展神经麻痹（症状可类似于IIH），少见情况下头痛也可表现为雷击样。其它的临床表现有癫痫发作、局灶性神经功能缺损。

对于那些双侧大脑半球受累、少见部位的颅内出血、症状进展性加重、新发癫痫发作的患者，要怀疑脑静脉血栓形成，尤其是围产期的患者。

头颅CT/头颅MR、MRV（非增强）是常用的检查方法。此外还应完善血常规、生化、凝血功能、D-二聚体等检查。有条件的还可以进一步完善蛋白C、蛋白S、V因子Leiden突变、抗磷脂综合征等检查。治疗方法常用的是低分子肝素抗凝治疗。

垂体卒中

垂体卒中常由于垂体出血性梗死或潜在的垂体瘤引起。妊娠是垂体卒中的一个危险因素，可能的原因是：妊娠时期为了调节激素的变化，垂体体积增大压迫血管，引起垂体供血障碍，进而导致垂体卒中。

头痛是垂体卒中的最常见表现，可为突发的严重的雷击样头痛。经常因为刺激三叉神经第一支而表现为眼球后疼痛。其它的表现有视力/视野改变（累及视交叉或视神经），意识改变（从轻微的脑病表现到昏迷），Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ颅神经损害也是常见的表现（海绵窦受累）。

另外还要注意：有些患者会出现垂体功能减退，例如继发性肾上腺功能不足，引起严重低血压、低钠血症，可危及生命。

头颅CT/头颅MR都是可选的检查方法，头颅MR更为敏感。另外还要完善血糖、电解质检查，进一步还可以完善内分泌功能检查。主要的治疗手段是维持水电解质平衡、激素替代疗法，严重的患者需要考虑外科手术治疗。

总结

妊娠期头痛的病因还有蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颅内肿瘤，产褥期头痛的病因还有可逆性脑血管收缩综合征、硬膜穿刺后头痛等等，篇幅所限，在此就不多说了。最后对上面的内容总结一下：

➤ 1. 妊娠期头痛常见的是原发性头痛；

➤ 2. 在妊娠前三个月发生的头痛大多数为原发性头痛；

➤ 3. 妊娠期后三个月及产褥期，继发性头痛的风险增加；

➤ 4. 考虑继发性头痛的红旗征有：新发的头痛；头痛性质与既往头痛不同；严重的头痛或雷击样头痛；伴有颅内压升高特点的头痛；伴有系统性疾病的头痛，如子痫前期/子痫、高凝状态；伴有异常体征的头痛，如发热、神经功能缺损、意识状态改变等。

参考文献：

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4. 头面痛学组. 中国偏头痛诊断治疗指南[J]. 中国疼痛医学杂志, 2011, 17(2):65-86.

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