四川7.0级地震│万分危急时刻，必须掌握输血的方方面面

医脉通编译整理，未经授权，请勿转载。

8月8日21时19分，四川阿坝州九寨沟县发生7.0级地震，截至8月9日9时25分，地震已造成13人死亡、175人受伤（28人重伤）。一方有难，八方支援。武警、消防、卫生等部门以及军队迅速出动，救援工作彻夜进行。

地震所造成的房屋倒塌、桥梁断落、山崩、塌陷等可带来直接损伤，如创伤、出血、休克等，严重威胁受灾者的生命。因此，输血在抢救多发伤地震灾害中至关重要，关键时刻可挽救生命。

一、定义

大量失血是指24h内丢失一个自身血容量；或3h内丢失50%自身血容量；或成年人出血速度达到150 ml/min；或出血速度达到1.5 ml.kg^-1·min^-1超过20 min。

大量输血是指24 h内给成年人输注超过20 u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1~1.5倍；或1 h内输注血液制品>50%自身血容量；或输血速度>1.5 ml·kg^-1·min^-1。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%~50%时，往往需要大量输血。

二、指南推荐

1.  实验室

不推荐以单次血红蛋白（Hb）或红细胞压积（Hct）检查作为独立的实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑（1B）。

不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗（1C）。

2.  血制品种类

3.  输血治疗

红细胞

▲  对于急性大量失血和血流动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞（1A）。

▲  对于复苏后的创伤患者，Hb<70 g/L和（或）Hct<0.21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在70~90g/L，或Hct维持在0.21~0.27（1C）。

▲  对于复苏后的创伤患者，Hb在70~100 g/L和（或）Hct在0.21~0.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞（1B）。若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞（1C）。若合并组织缺氧症状，推荐输注红细胞（1B）。

▲  对于复苏后的创伤患者，Hb>100g/L时，可以不输注红细胞（1B）。

▲  对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或伴有充血性心功能衰竭症状时，当Hb≤80 g/L时，考虑输注红细胞（1C）。

▲  对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb<100g/L时，考虑输注红细胞（1C）。

▲  对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb<100g/L时，考虑输注红细胞（2C）。

▲  在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤（Au）或ARDS的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞（1B）。

▲  对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间<14 d的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生（1B）。

新鲜冰冻血浆（FFP）

FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血。避免将FFP用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫。

▲  当PT、APTT>1.5倍参考值，INR>1.5或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP（1B）。

▲  对于严重创伤大出血、预计需要输注≥20U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP（1B）。

▲  对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP（1B）。

▲  推荐输注的首剂量为10~15 ml/kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量（1C）。

▲  对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP（5~8 ml/kg）（1C）。

血小板

对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板（1B）。

▲  血小板<50×10⁹/L时，考虑输注（1C）。

▲  血小板在（50~100）×10⁹/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定（1C）。

▲  血小板>100×10⁹/L.，可以不输注（1C）。

▲  对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100×10⁹/L以上（2C）。

▲  推荐输注的首剂量为2 U/10 kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板（1袋）（2C）。推荐根据TEG（已修正）参数MA值及时调整血小板输注量（1C）。

▲  如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制（1C）。

Fib和冷沉淀

▲  当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5~2.0 g/L时，推荐输注Fib或冷沉淀（1C）。

▲  推荐输注的首剂量为Fib 3~4 g或冷沉淀2~3 U/10kg（2C）。

▲  推荐根据TEG参数K值及α角决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1.0 g/L（1C）。

回收式自体输血

▲  对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血（1C）。

▲  对于开放性创伤超过4 h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6 h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血（1C）。

▲  对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血（1C）。

4.  止血药物

抗纤溶药物

▲  对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物（2C）。

▲  推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物（1B）。

▲  氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早（伤后3 h内）使用氨甲环酸（1A），但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）。

▲  推荐氨甲环酸的首剂量为1 g，10 min内静脉滴注完，随后以120mg/h泵注，维持8 h（1A）。6-氨基己酸的首剂量为100~150 mg/kg，随后1.5 ml·kg^-1·min^-1（2C）。推荐根据TEG参数指导抗纤溶治疗（1C）。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物（2C）。

▲  抑肽酶副作用明显，不推荐使用（1C。

重组活化Ⅶ因子（rFVIIa）

▲  对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，Hct>0.24，血小板>50×10⁹/L，Fib>1.5~2.0 g/L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍然持续存在的顽固性出血，推荐考虑使用rFⅦa，推荐剂量为90 μg/kg；没有明确指征者不推荐使用rFVIIa（2C）。

▲  对于穿透伤患者，rFⅦa作用有限。

凝血酶原复合物（PCC）

▲  对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC（1B）；当使用PCC无法止血时，推荐使用FFP（1B）。

不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素（2C）：如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血（2C）。

不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血（1C）。

5.  紧急输血

▲  紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进行ABO、RhD血型鉴定和交叉配血，15~30 min内提供第一袋（2U）同型相合性的红细胞。

▲  紧急非同型输血：特别紧急情况下，可遵循配合性（相容性）输血原则，暂时选用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。具体原则如下：

（1）对于RhD阴性的男性患者或无生育需求的女性患者，若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。

（2）对于RhD阴性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞进行抢救。

（3）对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救。输注RhD阳性红细胞≤2 U者，应输注后72 h内肌肉注射RhD免疫球蛋白；输注RhD阳性红细胞>2 U者，应争取在72 h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白对抗残留的RhD阳性红细胞。

（4）对于所有RhD阴性患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。

（5）所有非同型输血须征得患者和（或）其家属的签名同意，还需在《输血治疗同意书》上注明将来再次输血的注意事项及可能出现的不良反应，并报医疗科备案。

6.  大量输血方案（MPT）

对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTP。

为四川阿坝州祈福！为灾区人民祈福！

小编呼吁：拯救生命，迫在眉睫。或许素不相识，或许相隔慎远，但我们拥有共同的对生命的渴望。在这个争分夺秒、万分危急的时刻，坚信每一滴血都能让生命重现活力！

参考文献：

1.特殊情况紧急抢救输血推荐方案. 中国输血杂志,2014,01

2.严重创伤输血专家共识.中华创伤杂志2013,29（8）

3.大量输血指导方案(推荐稿).中国输血杂志2012,25(7)