一不小心就误诊——说说神经梅毒的诊断

作者：汕头大学医学院附属第一医院 黄文盛

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梅毒是由苍白螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病，当其累及神经系统时，称为神经梅毒。神经梅毒的临床表现多种多样，而且可以类似多种其他神经系统疾病的表现，因此被称之为“伟大的模仿者”。正因为如此，神经梅毒很容易就被误诊漏诊。

前几年碰到怀疑神经梅毒的患者，虽然查了梅毒血清学抗体、脑脊液检查，但具体如何诊断还是感到有些懵懂。这几天刚好看到这方面的文献及病例报道，因此把梅毒及神经梅毒的诊断，主要是梅毒相关抗体的诊断作用理一理。

常用的梅毒相关抗体

梅毒螺旋体侵入人体后可刺激机体产生两类抗体：

一类是抗密螺旋体的特异性抗体，在梅毒的潜伏期即可产生（约感染后2后），常用的是TPPA（梅毒螺旋体颗粒凝集试验）、TPHA（梅毒螺旋体血凝测定法）、FTA-ABS（荧光螺旋体抗体吸收试验），常用作梅毒螺旋体感染的确证试验；

另一类抗体是非特异性抗体，是针对梅毒螺旋体损害患者组织后释放出的物质（类脂质）而产生的抗体，相应的检测试验称为非特异性试验，常用的有RPR（快速血浆反应素试验）、TRUST（甲苯胺红不加热血清试验）、VDRL（性病研究试验）。

我能吐槽一下这些抗体的中文名字我永远记不住吗？我还是只认识这几个英文缩写就好了。

梅毒的血清学检验

特异性抗体

特异性抗体阳性提示梅毒感染。特异性抗体出现后，不管感染多久，不管是否经过治疗，大部分患者的抗体可以终身阳性。所以特异性抗体不能区分是近期或远期感染，也无法辨别是否经过治疗。

这些抗体虽然特异性高，但依然有假阳性可能。假阳性可由其他感染或炎性疾病（例如系统性红斑狼疮）引起。

非特异性抗体

非特异性抗体可以反映梅毒感染的活动性，随着时间迁移其滴度会逐渐下降。如果经过成功治疗，其抗体也可以下降甚至转阴。有些患者即使经过正规治疗，其抗体滴度依然持续存在，称为“血清固定”。

系统性感染例如结核、立克次体感染、心内膜炎等可以引起假阳性，甚至妊娠也可以引起假阳性。

这两种抗体阳性率随时间变化参见下面的图跟表格。要注意，梅毒感染很早期两种抗体可能都为阴性，注意避免漏诊。

（注：TRUST、TPPA三期敏感性数据资料不全）

梅毒血清学检验结果判读：千言万语不如一个表。

以前怀疑梅毒感染的患者，都是先检测非特异性抗体作为初筛，如果阳性，再检测特异性抗体作为确证试验。但是非特异性抗体在感染晚期敏感性差，所以有些实验室将顺序调换，即利用自动化的TP-EIA（EIA，酶联免疫吸附法）检测特异性抗体作为筛查。

如果TP-EIA阴性，考虑非梅毒感染（但是不能排除近期梅毒感染，如果患者有高危性行为，得复查）。如果阳性，再检测非特异性抗体进一步确认。

神经梅毒的诊断

对于怀疑神经梅毒的患者，如果梅毒血清学检测阳性，得进一步完善腰穿检查。

➤ 1. 脑脊液VDRL抗体特异性很高而敏感性低，脑脊液VDRL阳性（排除血液污染），就可以考虑诊断神经梅毒（即使无神经系统症状或体征）。

➤ 2. 脑脊液FTA-ABS敏感性很高而特异性低，如果脑脊液VDRL与FTA-ABS均为阴性，神经梅毒的可能性很低（当然得结合临床表现、脑脊液细胞蛋白来考虑）。

➤ 3. 如果脑脊液VDRL阴性，FTA-ABS阳性同时脑脊液有异常（对于非HIV感染患者，脑脊液白细胞数>5/uL或蛋白>45mg/dL）就得考虑治疗。

➤ 4. 对于没有条件做VDRL和FTA-ABS的，可考虑用TPPA和RPR/TRUST代替（个人理解，这几个抗体没有VDRL特异性那么高，可以按照FTA-ABS的标准来考虑）。

为什么在脑脊液中，非特异性抗体VDRL比特异性抗体FTA-ABS的特异性更高，跟血清相反，这个没搞懂，欢迎知道的老师指点！

神经梅毒的诊断或排除没有绝对的标准。Neurology Clinical Practice的一篇文献里（参考文献1），作者的观点是如果最终无法排除神经梅毒，建议驱梅治疗。

参考文献

1. Henao-Martínez A F, Johnson S C. Diagnostic tests for syphilis: New tests and new algorithms[J]. Neurology Clinical Practice, 2014, 4(2):114.

2. Yost M D, Greenlund L S. 62-Year-Old Man With Back Pain and Lower Extremity Weakness[J]. Mayo Clinic Proceedings, 2017, 92(5):805-809.

Workowski K A, Bolan G A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015[J]. Mmwr.recommendations & Reports Morbidity & 3. Mortality Weekly Report.recommendations & Reports, 2015, 64(RR-03):1.

4. Seña A C, White B L, Sparling P F. Novel Treponema pallidum serologic tests: a paradigm shift in syphilis screening for the 21st century[J]. Clinical Infectious Diseases, 2010, 51(6):700.

5. 中国疾病预防控制中心性病控制中心. 梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2014)[J]. 中华皮肤科杂志, 2014, 47(5):365-372.

6. 陈刚. 梅毒血清学试验中特异性抗体与非特异性抗体检测的临床应用[J]. 临床和实验医学杂志, 2008, 7(2):59-59.