肿瘤患者发生卒中，能不能溶栓？

作者：黄渤 易昕

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众所周知，时间窗内rt-PA静脉溶栓是急性缺血性卒中的首选治疗手段，即使在介入技术发展迅速、如日中天的今天，静脉溶栓仍然保持着不可取代的地位。如今卒中的病人越来越多，神经科医生常常会碰到肿瘤患者发生卒中，这种情况能不能溶栓呢？不溶怕治疗效果打折扣，溶又担心收益和风险，让我们陷入了两难。 

这个问题可不简单，查阅相关资料，2013年美国《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》、2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》均认为，颅内肿瘤是静脉溶栓的禁忌证之一，而对其他类型肿瘤则没有明确规定^[1-2]。2016年《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》基本沿袭了这一说法^[3]。

2017年《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》则指出，rt-PA在恶性肿瘤患者中使用的安全性及有效性尚不明确（Ⅱb推荐，C级证据）。合并消化道肿瘤的患者出血风险较高，静脉溶栓可能有害（Ⅲ类推荐，C级证据）。对于可能引起出血倾向的血液系统肿瘤，目前证据不足，应该个体化考虑^[4]。

2016年AHA/ASA科学声明

较为详细的是2016年发布的美国《AHA/ASA急性缺血性卒中静脉溶栓纳入和排除标准的科学依据》，其中指出，在符合其他条件的情况下，肿瘤病史不应成为卒中患者接受静脉溶栓的排除标准。即使是血液系统肿瘤，也应权衡出血风险和潜在获益，综合考虑。同样也提到，消化道恶性肿瘤患者出血风险较高，rt-PA溶栓可能有害（Ⅲ级推荐，C级证据）^[5]。

该声明着重讨论了颅内肿瘤的问题，颅内肿瘤根据来源可分为轴内和轴外肿瘤，轴内肿瘤是指由胚胎期神经轴索发育来的脑实质内的肿瘤，比如胶质瘤、淋巴瘤，而轴外肿瘤则来源于神经组织之外，常见的比如脑膜瘤、听神经瘤。

该声明颠覆了传统观念，认为颅内肿瘤不应成为静脉溶栓的绝对禁忌。对于伴有轴外颅内肿瘤的卒中患者，rt-PA静脉溶栓可能是推荐的 (Ⅱa级推荐，C级证据），而对于伴有轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉溶栓则可能有害（Ⅲ级推荐，C级证据）。另外，对于颅内转移瘤患者，目前缺乏足够资料，尤其容易出血的肾癌、胆管癌和黑色素瘤，应该更加慎重。

那么其他恶性肿瘤呢？有研究表明，恶性肿瘤是缺血性卒中不良预后的独立预测因素^[6]。由于考虑到预期寿命的问题，目前大多数溶栓研究都排除了已知有恶性肿瘤的患者。少数纳入恶性肿瘤患者的研究则发现，对合并恶性肿瘤的卒中患者静脉溶栓，并没有显著增加颅内出血的风险^[5,7]，近年相关研究结果我们整理成下表。

因此，声明认为，如果排除其他禁忌证，预期寿命6个月以上的恶性肿瘤患者也可能从静脉溶栓中获益。

值得一提的是，心脏肿瘤比较特殊，虽然目前的指南都没有把心脏肿瘤列入禁忌，但心脏肿瘤形成的癌栓和血栓容易脱落，导致栓塞，有些医生担心对这类患者静脉溶栓可能会增加出血风险。该声明认为，从目前研究结果来看，对于合并心脏黏液瘤或者心脏乳头状弹力纤维瘤的患者，如果发生可能导致严重残疾的急性缺血性卒中，静脉溶栓可能是合理的（Ⅱb级推荐，C级证据）^[5]。

另外还有其他一些肿瘤，如鼻咽癌、黑色素瘤等，虽然上述指南没有提到，但有些医生也担心发生出血的风险较高。这个方面目前尚缺乏研究。2012年曾有一例合并黑色素瘤的卒中患者进行静脉溶栓的报道，虽然患者最终死亡，但未发生出血事件^[8]。笔者也曾遇到一例合并鼻咽癌患者静脉溶栓的卒中患者，溶栓后症状体征明显改善，也未发生出血。但目前这方面资料极少，虽然指南未列入禁忌，但可能仍需慎重。

小结

综上所述，肿瘤病史不应该成为卒中患者静脉溶栓的绝对禁忌，而是需要先排除有无同时存在凝血障碍、近期手术史及易出血体质等其他禁忌，再根据肿瘤类型、个体情况具体讨论，权衡风险和获益来决策。

最后我们制作了下图供大家参考（点击图片可查看大图）：

参考文献：

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[3]. 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 2016.

[4]. 中国卒中学会科学声明专家组. 急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明[J]. 中国卒中杂志, 2017, 12(3):267-284.

[5]. Demaerschalk, B.M., et al., Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the AHA/ASA. Stroke, 2016. 47(2): p. 581-641.

[6]. Burneo J G, Fang J, Saposnik G. Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network. Impact of seizures on morbidity and mortality after stroke: a Canadian multicentre cohort study[J]. European Journal of Neurology, 2009, 17(1):52-58.

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