要点解读│2017年英国血液学标准委员会《血小板输注指南》（下）

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2017年2月，英国血液学委员会发布了《血小板输注指南》，指南中的推荐意见对建立符合我国国情的血小板输注指南提供了参考。来自上海交通大学医学院附属瑞金医院临床输血科的蔡晓红、雷航和王学锋教授对指南要点进行了解读。预防性血小板输注、治疗性血小板输注和血小板功能异常的血小板输注推荐详见‍‍《要点解读│2017年英国血液学标准委员会《血小板输注指南》（上）》。‍‍‍‍

四、免疫介导的血小板减少症的血小板输注

●  对于免疫介导的血小板减少症患者，指南不推荐进行预防性输注血小板（1C）；仅在其进行有创操作或手术前，在其他治疗无效和（或）病情紧急时，考虑输注血小板（1C），具体阈值需个性化评估。

●  对于原发免疫性血小板减少症（ITP）患者可考虑联合应用静脉注射丙种球蛋白（IVIg）和输注血小板（2C）。

●  对于输血后紫癜患者，IVIg 是其首选治疗方法（1C）；患者发生严重出血时，则可给予输注1 个单位以上的血小板（1C）。

免疫介导的血小板减少症包括ITP、肝素诱导的血小板减少症和输血后紫癜。

●  对于ITP患者不应给予预防性血小板输注。

●  对于输血后紫癜，经产妇是主要高危人群，现行治疗方案是及早首先给予高浓度IVIg 或联合血小板输注。

五、血小板输注禁忌证

血栓性微血管病患者如血栓性血小板减少性紫癜等，因输注的血小板会促进其血栓形成，仅在发生致命性出血时才输注血小板（1C）。

六、血小板输注的风险

1.  输注ABO血型相合的血小板

医院需建立一种确保ABO血型相合的血小板输注机制，尤其是对那些需要常规血小板输注的患者更为重要（2B）。

2.  输注ABO血型不相合的血小板

未检测到高滴度抗-A、抗-B抗体的血小板和非O型血小板者发生溶血的风险较低， 而将浓缩血小板重悬于血小板添加液中，同样能够降低这种风险（1B）。我国实行ABO 血型同型血小板输注，存在血小板资源短缺的问题，为了更合理地利用血小板资源，这一推荐值得思考。

3.  输注RhD阴性的血小板

●  对于RhD阴性的育龄妇女需输注RhD阴性血小板，如无RhD阴性血小板，则可在输注RhD 阳性血小板的同时予预防性输注抗-D免疫球蛋白（1B）。

●  对于RhD阴性的18岁以下且体内已经产生抗-D抗体的男孩，或依赖输血的RhD 阴性成年患者，可选择输注RhD阴性血小板，若RhD阴性血小板缺乏或避免RhD阳性血小板浪费时，则可以考虑给予RhD 阳性血小板输注，且不需要进行抗-D治疗（1B）。

●  对于有生育能力的妇女、年龄小于18 周岁的男孩、已经产生抗-D及依赖输血的成年RhD阴性患者，给予RhD阴性血小板输注。预防性抗-D措施仅建议给予输注RhD阳性血小板的女孩、怀孕期的妇女，但对于未怀孕的妇女和男性则不予考虑。

4.  过敏性输血反应

对于有过敏性输血反应史的患者，给予重悬于PAS 的血小板，若仍然发生过敏反应或过敏反应非常严重，则应考虑输注洗涤血小板（重悬于100%的PAS）（1B）。在英国，人造PAS显著降低了输注血小板引起的血浆相关过敏反应发生率，我国急需应用这一技术用以解决血浆蛋白过敏患者输注血小板的问题。

5.  输血反应

建议临床科室建立血液、血液成分输注和急性输血反应的处置指南。应用如白细胞滤过、使用男性血浆、辐射及灭毒等方法可有效降低血小板输注带来的不良反应。

七、血小板输注无效

●  条件允许时，对于具有血小板输注适应证的患者，都应输注ABO血型相合的血小板（2C）。

●  对于产生PTR的低增生血小板减少症患者，若其是由于非免疫性因素所致，则无需输注HLA配合的血小板（2C）；若其是由于产生HLA-I抗体所致，应输注HLA-I配合的血小板（2C）；若其是由于产生人类血小板特异性抗原（HPA）的抗体所致者，则应输注经HPA配合的血小板（2C）。

●  对于没有发生PTR的低增生血小板减少症患者，无需输注经HLA 或HPA配合的血小板（2C）。在输注血小板后及时进行输注疗效评估，未达疗效的患者及时找出原因，进行针对性的处置。

●  对于PTR患者，应尽量输注ABO相合血小板。HLA-I抗体是产生免疫性PTR 最常见的原因，而HPA抗体或遗传性血小板糖蛋白缺陷（如先天性血小板无力症）患者血浆中的抗体也是导致PTR的免疫因素。

●  目前针对产生HLA-I或HPA抗体的患者，可以通过血清学血小板特殊配血实验筛选相应抗原阴性的血小板输注。指南指出，对于不是由于HLA或HPA抗体导致的PTR，不应输注这种特殊筛查的血小板。

八、血小板输注的补充治疗

●  对于有出血倾向的创伤患者（1A）、出血量＞500 mL的手术患者（1A）和骨髓造血功能减退的慢性血小板减少症患者（2B）可以给予氨甲环酸治疗。当成人手术的预计失血量＞500 mL 时，需给予氨甲环酸；而对于伴随骨髓增生异常综合征和黏膜出血的血小板减少患者进行短期氨甲环酸治疗时，需要警惕缺血性心脏疾病和血尿的发生。

●  在围术期或严重创伤出血时，患者的血浆纤维蛋白原含量＜1.5 g/L 或功能低下时，应给予纤维蛋白原治疗（浓缩制品或冷沉淀）（1C）。对于纤维蛋白原缺乏出血的患者则可输注纤维蛋白原制品。

●  根据国际标准给予ITP 患者促血小板生成素受体激动剂治疗，但目前还没有充分的证据将这些建议推广至其他类型的患者（1A）。促血小板生成素受体激动剂如艾曲波帕片和咯咪珀咯等，均是在英国经注册且由英国国家健康和临床研究所认证的ITP 治疗药物，但关于该类药的其他应用情况，尚需要进一步调查研究。

参考文献：2017年英国血液学标准委员会《血小板输注指南》和要点解读.诊断学理论与实践.2017,16(3):264-269.