2017-07-25 00:00:00来源：医脉通阅读：14次
导读：癫痫的一些严重紧急情况，包括癫痫持续状态、癫痫连续发作等，很考验临床医生的用药基本功。来自瑞典的两位专家对此种情况的用药进展进行了回顾，并对具体的管理方法进行了详细介绍，文章发表于Expert Opin Pharmacother. 杂志，在此与大家共享。
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癫痫患者一些严重的紧急情况需要临床医生及时给予管理，惊厥性癫痫持续状态自然包括在内，癫痫连续发作、全身强直阵挛发作以及药物反应等也在此类范畴。药物治疗对于这类患者而言是管理的基础，也是临床医生经常需要面临的问题。
抗癫痫药物的用法与特征
标准治疗：苯二氮䓬类，苯妥英和苯巴比妥
数十年前，人们建立了强直阵挛性癫痫持续状态的标准治疗流程，即苯二氮䓬类药物，随后是抗癫痫药物和全身麻醉，既往有数项研究证实了将苯二氮䓬类药物作为一线选择的优越性。
当苯二氮䓬类药物无法控制癫痫持续状态时，苯妥英和苯巴比妥是传统的选择。苯妥英的使用剂量为20 mg/kg，但在使用过程中经常出现低血压和心律失常等副作用；其前体磷苯妥英虽然可以更快地施用，但转化为有活性的有效成分也需要时间，这两种药物在不同的地区使用偏好也有区别。
最近的荟萃分析显示，苯巴比妥可以用作苯妥英的替代品，效力很高。然而，该药的半衰期非常长，并且副作用也成问题，经常引起呼吸抑制、低血压和严重镇静，并具有多种药物相互作用。
近期发展：新型抗癫痫药物
鉴于苯妥英和苯巴比妥的一些缺点，人们也在开发一些新型药物来控制癫痫持续状态。不过，癫痫持续状态相关研究的证据等级一般较低，毕竟在这种紧急情况下开展随机对照研究有些困难。在现有的研究证据下，丙戊酸钠、左乙拉西坦和拉科酰胺成为了具有一定前景的严重癫痫治疗药物。
丙戊酸钠
丙戊酸钠是一种老牌广谱抗癫痫药物，可以在负荷剂量下迅速输注，最常见的剂量是20～30 mg/kg，速率为6 mg/kg/min。丙戊酸钠用于癫痫持续状态的疗效已在数项回顾性和前瞻性临床研究中得到评估。
一般来说，静脉丙戊酸钠用于紧急情况下是安全的，常见包括无症状性高氨血症、头痛和局部刺激。罕见的严重不良反应包括血小板减少症和严重的特异性副作用，如脑病、肝毒性或胰腺炎。肝硬化患者和线粒体疾病患者不宜使用丙戊酸。严重不良事件发生的剂量范围很广泛，需要对器官功能障碍予以警惕。
左乙拉西坦
左乙拉西坦的作用机制相对比较独特，早期研究显示出该药物的优异疗效，前瞻性研究则显示出适度的作用。其静脉制剂诞生后，难治性癫痫持续状态病例又多了一种选择。左乙拉西坦通过快速输注负荷剂量（100 mg/min）发挥作用，文献中所述的常见剂量为1000～2000 mg或20 mg/kg，也有研究认为可以给予较高剂量。
左乙拉西坦的耐受性良好，无药物相互作用或严重心血管副作用。目前已有血小板减少症的报道，但与丙戊酸盐相比，左乙拉西坦的副作用似乎是罕见且可逆的。该药通过肾脏排泄代谢，半衰期为6～8小时。虽然毒素效应尚未确定，但肾功能障碍可导致药物浓度升高，因此建议进行剂量调整。另外对于体弱和老年患者，相比苯妥英或丙戊酸钠的耐受性和禁忌证问题，左乙拉西坦要更为好用。
拉科酰胺
该药的相关文献仍然较少，现有的研究对疗效的报道差异较大。对于全身强直阵挛性癫痫持续状态患者，目前拉科酰胺主要用于难治性病例的附加治疗，用法为200～400 mg单次推注给药。
在癫痫发作的紧急情况下，拉科酰胺的应用经验有限，难以估计不良事件的发生率。目前的文献报道显示，拉科酰胺最常见的不良事件是镇静作用，以及心电图上的P-R间期延长。鉴于该药物是一种钠通道阻滞剂，因此建议对患者的心脏异常进行监测。
专家观点
由于目前癫痫药物治疗领域的证据仍然有限，在此提供一些专家在青少年和成年人群中的治疗经验。
癫痫持续状态
对于惊厥性癫痫持续状态，苯二氮䓬类药物作为一线治疗失败之后，磷苯妥英或丙戊酸钠是首选的抗癫痫药物，对于心血管疾病患者或已知的特发性全身性癫痫患者，更倾向于使用丙戊酸钠。磷苯妥英的负荷剂量通常为20 mgFE/kg，丙戊酸钠为30 mg/kg。
老年患者合并症通常较多，在监护室中，左乙拉西坦的应用趋于广泛，负荷剂量通常为2000～3000 mg，此后1000 mg bid，近日也有文献表明高剂量的左乙拉西坦更为有效。
对于难治性病例，或局灶性/非痉挛性癫痫持续状态，不适用于全身麻醉的患者，常加入拉科酰胺作为第三种抗癫痫药物，负荷剂量为200～400 mg，此后200 mg bid。
对于具有一定程度的意识保留的局灶性或非惊厥性癫痫持续状态患者，按照同样的原则进行管理，但是考虑到全身麻醉相关的治疗风险，尽量避免全身麻醉重症监护。
癫痫连续发作
对于癫痫连续发作患者，治疗策略主要取决于临床背景。当连续的癫痫发作发生在已经确诊为癫痫的患者中，患者通常已经在接受多种治疗了。如果患者正在服用的是低剂量且耐受性良好的药物，因为漏服药物、尚未服药或者经过评估后药物已经减量，这时合理的做法是恢复此前的用药，或额外给予单次剂量的用药，特别是当患者使用的是静脉制剂且耐受性良好时。
另一方面，如果患者已经服用了所有的抗癫痫药物，用药量已经接近最大耐受剂量，那么其他的选择可能更合适。在这种情况下，推荐使用口腔咪达唑仑或静脉劳拉西泮；而对于更严重的病例，经常使用没有较大镇静作用的药物，如左乙拉西坦、丙戊酸钠或拉科酰胺。
抗癫痫药物的急性副作用
最重要的干预措施是确保患者知道在发生这些紧急情况时应联系谁。当给患者开具了新的抗癫痫药物时，如果出现严重的副作用，建议患者联系相关人员，以便尽快得到治疗，或者前往急诊科寻求救治。需要注意，只要停止用药，即使是抗癫痫药物带来的严重抑郁作用和自杀倾向也可以很快被逆转。
对于非紧急事件的管理，目前的证据仍然欠缺，这也强调了“不伤害”原则的重要性。通常给予患者充足的信息支持便已足够，从而可以避免不必要的药物干预。
医脉通编译自：Zelano J, Ben-Menachem E. Treating epileptic emergencies - pharmacological advances[J]. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2016, 17(16):1.