要点解读│2017年英国血液学标准委员会《血小板输注指南》（上）

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2017年2月，英国血液学委员会发布了《血小板输注指南》，指南中的推荐意见对建立符合我国国情的血小板输注指南提供了参考。来自上海交通大学医学院附属瑞金医院临床输血科的蔡晓红、雷航和王学锋教授对指南要点进行了解读。

本指南的适用范围：主要是针对成人血小板输注提出的推荐意见，不针对儿童和新生儿血小板输注。指南强调了查明血小板减少的原因是制定和选择治疗方案的关键。

指南中，治疗性和预防性血小板输注的分类依据于修订版WHO出血级标准（详见表1）：等级为0或1级的患者建议进行预防性血小板输注，等级为2级或2级以上的患者进行治疗性血小板输注。

表1 修订的WHO出血分级标准

一、预防性血小板输注

1.  可逆性骨髓功能低下的血小板减少

●  对于WHO出血分级≤1 级、无需进行有创操作但需接受大剂量化疗或异体干细胞移植者，可进行预防性血小板输注，应将其血小板计数维持在10×10⁹/L或以上（1B）。

●  常规的预防性血小板输注一次输注1个单位单采血小板（1A）。

●  对于其中有出血危险因素者，可将其血小板计数提高至（10～20）×10⁹/L之间，但需先对其进行个体评估（2C）。

●  对于没有出血症状的自体干细胞移植患者，则不推荐进行预防性血小板输注（2B）。

综合多种数据发现，10×10⁹/L可作为预防性血小板输注的阈值，与更高的阈值相比，止血效果相当，不会增加出血风险，且能减少血小板的输注量。但当患者伴随感染或发热时，血小板的输注阈值通常需提高至20×10⁹/L。

2.  不可逆性慢性骨髓功能减退的血小板减少

●  对于不可逆性慢性骨髓功能减退的血小板减少患者中没有症状又不进行积极治疗者，指南不推荐进行预防性血小板输注（2B）；而对于其中行强化治疗者，则推荐给予预防性血小板输注（1B）。

●  对于伴有慢性出血、WHO 出血分级≥2 级的患者，根据其出血的严重程度，可以考虑每周2 次行预防性血小板输注（2C）。

由于目前缺乏临床证据，故该指南未对此类患者给出预防性输注血小板的阈值，但在必要时仍需进行预防性血小板输注。

●  对于慢性血小板减少症患者，多项指南不建议常规进行预防性血小板输注，但当患者的血小板计数低于5×10⁹/L时，则需进行预防性血小板输注治疗（德国医学协会董事会科学顾问委员会指南，2009 版）。

3.   其他血小板减少症

对于其他血小板减少症患者，指南的推荐意见与可逆性骨髓功能低下的血小板减少患者相同（2C）。目前，对于这类患者预防性血小板输注治疗的相关研究比较缺乏，有待深入研究。

4.  有创操作或手术患者

指南推荐，尽可能使用最低出血风险的操作或器件， 如骨髓活检（1B）、经外周静脉行中心静脉置管（2C）、去除中心静脉导管（2C）及白内障手术（2C）等，不需要常规预防性血小板输注，但需要局部加压止血（1C）。

●  在以下操作时，血小板数计数达到一定阈值则可不进行预防性血小板输注。

①B超引导下经皮行中心静脉插管，血小板数计数需>20×10⁹/L（1B）；

②腰椎穿刺术，血小板数计数需≥40×10⁹/L（2C）；

③插入或拔除硬膜外导管时， 血小板数计数需≥80 ×10⁹/L（2C）；

④进行大手术时，血小板数计数需>50×10⁹/L（1C）；

⑤神经外科或眼科手术，血小板数计数需>100×10⁹/L（1C）；

⑥经皮肝脏活检，血小板数计数需>50×10⁹/L（2B）等。若进行肾脏活检，则活检前要确保纠正出血危险因素，如贫血、尿毒症（1B）；若行紧急肾活检， 操作前应先予患者1-去氨基-8-右旋-精氨酸加压素（DDAVP）或雌激素（2B）。

●  对于临床出血概率低且可用局部压迫止血的有创操作或手术患者，指南建议不需要行常规预防性血小板输注。

●  对去除中心静脉导管的患者，则需要经验丰富的操作者在B 超指引下进行，且患者的血小板计数要达到20×10⁹/L；

●  对于其他多种有创操作或手术者，指南给出明确的血小板计数阈值。由于肾活检患者常伴随潜在的出血风险，相关因素如顽固性高血压、高血清肌酐、贫血、高龄及女性等，通过治疗高血压、透析、使DDAVP或联合雌激素及纠正贫血等可改善上述情况，降低出血风险。

二、治疗性血小板输注

指南指出，在出现下列出血情况时应予患者血小板输注治疗，使其血小板计数维持在下述阈值。

①发生非严重的出血时，患者的血小板计数需维持在＞30×10⁹/L（2C）；

②发生严重出血时，患者的血小板计数需维持在>50×10⁹/L（1C）；

③发生致命性出血，如多发性创伤、脑外伤和自发性颅内出血等时，患者的血小板计数需维持在>100×10⁹/L（2C）。

三、血小板功能异常的血小板输注

1． 先天性血小板功能异常

●  对于先天性血小板无力症发生出血或血小板减少的患者，进行一线治疗或预防出血时应考虑采用重组活化凝血因子Ⅶ，对于其他先天性血小板功能异常患者常选用氨甲环酸再加DDAVP 治疗（2B）。

●  只有在患者药物治疗有禁忌证、无效或存在出血高风险时才考虑输注血小板，输注时需注意，血小板无力症患者需输注人类白细胞抗原（HLA）匹配的血小板（2C）。

2.   获得性血小板功能异常

●  患者未停用抗血小板药物前，不应进行有创操作、手术和血小板输注（2C）。

●  在服用抗血小板药物（阿司匹林、P2Y12 拮抗剂和糖蛋白Ⅱa/Ⅲb 抑制剂）的患者发生出血，如有必要，应停用或用抗凝药物（如低分子肝素）作桥联治疗（2C），当风险和受益评估结果支持，在权衡利弊之后，可使用氨甲环酸中和抗血小板药物的作用（1B）。

●  在获得性血小板功能异常或血小板计数＜10×10⁹/L 的患者发生严重出血时， 应备用血小板输注（2C）。

●  对于服用抗血小板药物的患者，若需要预防性输注血小板，则需要先停服抗血小板药物；必要时可在停用抗血小板药后，再用抗凝药物起桥联替代作用。

未完待续！后文详细解读免疫介导的血小板减少症的血小板输注、血小板输注禁忌证、血小板输注的风险、血小板输注无效和血小板输注的补充治疗。

参考文献：2017年英国血液学标准委员会《血小板输注指南》和要点解读.诊断学理论与实践.2017,16(3):264-269.