横纹肌溶解症：病因、症状和诊疗

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横纹肌溶解症（RM）指骨骼肌（横纹肌）破坏、溶解，释放大量肌红蛋白、磷酸肌酸激酶等肌细胞内容物进入血液的临床综合征，可导致肾损伤。

病因、危险因素

◆ 骨骼肌损伤

◆ 长期卧床

◆ 肌肉过度活动

◆ 中暑或高热

◆ 低温

◆ 大面积烧伤导致肌肉损伤

◆ 遗传性代谢性肌病

◆ 膳食补充剂或减肥补充剂，尤其是含有麻黄碱和肌酸的补充剂

◆ 感染，尤其是可导致血流感染的细菌、病毒感染

◆ 电解质紊乱，尤其是钾、钙紊乱

◆ 内分泌失调，如甲减和甲亢

◆ 肾脏疾病

◆ 心脏病或卒中，可导致肌肉损伤，长期卧床

◆ 血管或心脏手术：常常可导致肌肉损伤，且术中和术后需长时间制动

◆ 镰状细胞性贫血

◆ 炎症性肌病

◆ 过度/长期饮酒或吸毒

◆ 他汀类药物和抗精神病药物

临床症状

轻度患者可无症状，大多数RM患者在数小时-数天内可出现临床症状。常见早期症状有：

◆ 肌肉疼痛

◆ 肌肉无力

◆ 肌肉肿胀或炎症

◆ 黑色或浓茶样尿

◆ 全身乏力

◆ 心律不齐

◆ 眩晕、头晕

◆ 意识模糊

◆ 恶心、呕吐

诊断

肌肉损伤后2-12h内血清肌酸激酶（CK）开始升高，1-3d内达峰值，3-5d内逐渐下降。一般认为，CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义。

RM导致肾损伤的机制

3%-50%的RM患者可发生急性肾损伤(AKI)，RM 致AKI 主要的发病机制包括肌红蛋白引起的肾脏血管收缩、肾小管肌红蛋白管型形成及肌红蛋白本身的毒性。此外，肌红蛋白的降解产物亚铁血红素引起的氧化应激也是AKI 重要的发病机制(见下图)。

HO-1：血红素氧合酶1；HIF-1：低氧诱导因子1；EPO：促红细胞生成素；RAs：肾素．血管紧张素系统；EF-1：内皮素1；TNF-α：肿瘤坏死因子α；ADH：抗利尿激素；TXA2：血栓素A2；虚线：抑制作用；实线：促进作用

RM所致AKI的特点

◆ 血清肌酐水平上升较快，尿素氮(BUN)与SCr的比率偏低；

◆ 尿钠排泄分数<1%，反映肾前性血管收缩及肾小管堵塞，但肾小管结构仍然完整；随病程进展，当发生缺血性或肾毒性ATN时，尿钠的排泄分数将会升高；

◆ 水电解质及酸碱代谢紊乱的特点：早期易发生低血容量休克，后期可出现血浆容量扩增；低钙血症是RM早期常见的并发症，恢复期则常发生高钙血症；电解质紊乱(包括高钾、高磷、高尿酸、高阴离子间隙性代谢性酸中毒和高镁)的程度往往反映RM合并AKI的严重度。

治疗

横纹肌溶解症最重要的治疗是尽早、尽快的补液，开始以等渗的盐水为主，容量不足的患者可以每小时1升的速度输入，液体复苏后给予一定量的低渗葡萄糖盐水，保持足够的尿量(可达300 ml/h)，同时可用适当的碳酸氢钠碱化尿液，促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出，也可用少量甘露醇利尿并减轻受损肌肉的肿胀。严重者可给予透析、血液滤过治疗。

参考文献：

1. Rhabdomyolysis: Causes, symptoms, and treatment
.medicalnewstoday. 5 July 2017

2. 横纹肌溶解症与急性肾损伤. 肾脏病与透析移植杂志. 2013；22（1）:75-80.

3. 横纹肌溶解致急性肾损伤的诊治. 中国血液净化. 2009；8（3）:120-122