[CSA&TISC2017]黄立安：房颤合并卒中抗凝治疗何时启动

6月24日下午，在中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017的脑血管病危险因素预防与控制论坛上，来自暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）的黄立安教授就房颤合并卒中患者何时启动抗凝治疗这一话题进行了讨论。

抗凝治疗获益已被证实多年

黄教授表示，抗凝在IS/AF患者治疗获益已经被证实多年。随机对照研究EAFT证实在TIA/小卒中患者中，抗凝比抗血小板药物能有效地减少复发和血管事件，其中43%的患者在发病的14天内随机入组治疗。此外，大量研究证实，房颤人群中，抗凝可有效预防卒中发生及再发。2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南中提到，大型临床试验研究表明，抗凝治疗有效预防房颤患者新发/再发卒中，抗血小板治疗作用局限性更大。

国内外众多指南包括欧洲、美国和中国的指南一致推荐，卒中合并房颤患者应行抗凝治疗。抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石。

如何权衡再发和出血风险？

评估出血风险

抗凝最常见且严重的副作用是出血，因此多个出血风险评分被研发，主要用于接受VKAs治疗的患者。基于出血风险评估，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素如下：

✤可纠正危险因素：

▶高血压（特别是收缩压>160mmHg）

▶INR不稳定或维生素K拮抗剂治疗的患者达到治疗范围的时间<60%

▶药物诱发性出血，如抗血小板药物和非类固醇抗炎药物

▶过量饮酒（≥8饮品/周）

▶贫血

▶肾功能受损

▶肝功能受损

▶血小板计数或功能下降

✤不可纠正危险因素：

▶年龄（年龄>65岁）（≥75岁）

▶大出血病史

▶卒中病史

▶依赖透析的肾脏疾病或肾移植

▶肝硬化疾病

▶恶性肿瘤

▶遗传因素

▶基于生物标志物的出血危险因素

▶高敏肌钙蛋白

▶生长分化因子-15

▶血清肌酐/估计的肌酐清除率

选择合适治疗启动时机

2015年RAF研究开始在缺血性卒中合并房颤患者中全面探讨抗凝治疗的启动时机。结果发现，在缺血性卒中合并房颤患者中，抗凝显著改善患者生存状态，尤其是口服抗凝药；而且，卒中后第4～14天启用抗凝治疗降低主要终点事件，明显优于4天之前及14天之后治疗。

日本的一项注册研究对早期启动NOAC抗凝治疗的疗效和安全性进行观察，发现服用NOAC患者的缺血性卒中/栓塞、颅内出血等事件发生率明显低于华法林。

2014两大缺血性卒中/TIA二级预防指南一致推荐：多数卒中/TIA合并房颤患者，应在发病14天内启动OACs。

✤AHA/ASA指南推荐：

▶对大部分卒中/TIA合并发房颤患者，口服抗凝剂启动时间为有明显神经症状后14天内（IIa，B）

▶高风险出血转化情况下（大面积梗死、初始成像显示有出血转换、未控制性高血压、出血倾向），有理由延后口服抗凝剂启动时间至14天后（IIa，B）

✤中华医学会神经病学分会推荐：

▶有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（II，B）

2015EHRA非瓣膜房颤患者新型口服抗凝药物实践指南推荐：房颤合并卒中/TIA患者需根据NIHSS评分及出血风险抗凝。

房颤合并脑出血患者是否需要抗凝

对缺血性卒中及出血性卒中的卒中幸存者进行随访，发现脑出血幸存者中，缺血性卒中的复发性远高于出血性卒中，这就说明对缺血性卒中的预防任重高于出血性卒中。

有研究发现，脑出血本身就是房颤患者栓塞事件的一个独立危险因素，提示合并脑出血的房颤患者应该重启抗凝。

ICH后启动抗凝治疗前需评估出血因素是否可控

✤可以启动或重启抗凝治疗：

▶出血原因移除或治愈

▶小的基底节出血

▶外科手术治疗后的硬膜下血肿

▶动脉瘤已经夹闭或弹簧圈栓塞（蛛网膜下腔出血）

✤不建议启动抗凝治疗：

▶脑叶出血

▶严重的小血管疾病

▶大量脑微出血

▶未控制的高血压

▶长期酗酒的硬膜下出血

2016ESC指南推荐：抗凝治疗导致颅内出血的AF患者，应由多学科专家共同评估是否起始或重启抗凝治疗。

小结

✤从卒中二级预防指南看卒中合并房颤患者抗凝启动时机

 ▶房颤合并卒中/TIA患者需根据NIHSS评分及出血风险评估抗凝启动时机，多数卒中/TIA合并房颤患者，应在发病14天内启动OACs，欧洲指南目前推荐1-3-6-12原则

 ▶脑出血合并房颤启动抗凝时间需个体化，7～8周可能是合适选择

✤卒中合并房颤患者中，REAFFIRM研究显示：

 ▶卒中合并房颤患者中，与VKA相比，NOAC显著降低符合终点事件，或为更优的选择

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