快速回顾 | 急性肝衰竭的临床表现与实验检查

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急性肝衰竭（ALF）描述患者症状发作后6个月内出现严重肝功能损害的临床综合征（脑病、凝血障碍、黄疸）。虽然急性肝衰竭通常为既往健康的人在受到急性损害时（最常见为病毒和药物）而发病，但急性肝衰竭也可是慢性肝病的表现特点，特别是威尔逊病、慢性自身免疫性肝病、慢性乙型肝炎合并丁型肝炎病毒感染。

优化治疗急性肝衰竭的关键为早期识别该病，并尽早将患者转移至具有肝移植设施的肝脏病房。

急性肝衰竭的定义

急性（暴发性）肝衰竭的最初定义是由Trey和Davidson在1970年提出的，是指既往无肝病的人在第一次症状出现8周内出现肝性脑病。人们认识到不同临床类型的暴发性肝衰竭的病因和预后不同，而且这些患者可能存在慢性肝脏疾病，从而对上述定义进行校正，继而产生几种分类。

最常见且应用广泛的分类是根据黄疸至肝性脑病的时间间隔，将急性肝衰竭分为超急性、急性和亚急性（表8.1）。另一种分类为暴发性、亚暴发性（黄疸至肝性脑病的时间小于或大于2周）。迟发性肝衰竭为发病后出现肝性脑病的时间大于8周（小于24周）。

临床表现

既往健康的患者以非特异的症状如恶心、乏力起病。继而出现黄疸、肝性脑病。昏迷可在几日内迅速发展，此时应尽早将患者转入肝移植中心治疗。必须认识到有急性肝脏疾病且凝血时间延长的患者病情可能恶化甚至死亡。必须征求肝脏中心的建议。如果入院时有肝性脑病，应立即讨论转入肝移植中心。

在发病早期，黄疸与神经精神症状缺乏相关性。神经精神症状甚至可出现在黄疸之前。黄疸进行性加深。肝脏通常是缩小的。

恶心症状常见，但腹痛少见。后期可出现心率过快、低血压、过度通气和发热。临床上应警惕一种情况：过量服用对乙酰氨基酚和肝损伤之间有一延迟期，肝损伤可出现在2～3天后或明显的临床恢复期。

局灶性神经症状、高热或对常规治疗反应差的情况出现时，应积极寻找脑病的其他原因。

肝功能逐渐衰竭的患者（肝功能衰竭发生时间超过几周而不是几天，根据其发病时间分别称为亚暴发性、亚急性或迟发性），脑水肿发生并不常见，但可出现腹水和肾功能衰竭，其预后较临床过程迅速的患者差。

急性肝衰竭常见的并发症为感染、血流动力学紊乱、脑水肿。急性肝炎发作总的病死率约为1%，乙型肝炎为1%，甲型肝炎为0.2%～0.4%，非甲非乙型为1.5%～2.5%。急性肝衰竭的短期预后比伴有慢性肝病的肝衰竭预后差，但急性肝衰竭肝损伤有逆转的可能，存活者通常完全恢复。

迟发性肝衰竭，指的是既往无肝病病史，从发病到出现脑病的时间大于8周，小于24周。多数患者不能找到病因。恶心、乏力和腹部不适是最常见的症状。继而可出现腹水、脑病及肾功能损害。未行肝移植的患者的生存率为20%。有报道肝移植后平均1年存活率为55%。

与慢性肝病基础上的急性肝衰竭的鉴别

后者有肝病史、肝硬、脾大和蜘蛛痣（表8.4）。特殊情况见于慢性肝病基础上因为大量饮酒并发急性肝炎时，此时肝脏是大的。因为终末期肝硬化的肝脏几乎是不能再生的，所以和其相比，急性酒精性肝炎应给予更多的支持疗法以促进肝脏的恢复。

实验检查

进行血液检查以对肝脏及肾脏的功能有基本的了解，了解疾病的原因及评定患者生存率及肝移植需要。

血液学检查

凝血酶原时间（协同肝性脑病程度）是评价肝功能损害严重程度及预后的重要指标，通过血液检测，我们可了解血红蛋白量及白细胞计数，血小板计数下降时提示可能存在弥散性血管内凝血。

生化检查

常规检查包括血糖、血尿素氮、肌酐、电解质、胆红素、白蛋白、转氨酶、碱性磷酸酶、淀粉酶。对于非对乙酰氨基酚所致的肝衰竭，血清胆红素是反映其预后的一个重要因素，最初血清白蛋白通常是正常的，但后期白蛋白降低则预示着预后较差。转氨酶评估疾病预后意义不大，病情恶化时，转氨酶水平有下降的趋势。血气分析血液的pH值对评价对乙酰氨基酚相关性肝衰竭的预后是很重要的。

病毒标志物

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急性甲型肝炎应该通过检测血清抗甲肝IgM抗体来诊断。检测血清中的HBsAg，但有时核心抗体IgM对于某些诊断亦是必要的。在一些情况下，HBsAg可能已被清除，但HBsAb尚未出现，此时检测HBVDNA是阴性的，血清病毒清除如此快预示着预后良好，可能它表示机体对HBV有良好的免疫反应。对于HBV感染者，应检验患者是否合并有丁型肝炎病毒感染。提检抗HCV抗体，但在感染早期，一般抗HCV是阴性的（第１８章）。PCR技术测定HCVRNA对于诊断HCV相关的急性肝衰竭是必要的。

如果患者到过戊型肝炎高发区，应该行戊型肝炎的血清学检查。

脑电图（EEG）

可以用于评价患者的临床状态和预后（图8.1）。而临床上的处置，尤其是肝移植并不依赖脑电图，但在临床表现和实验室数据不一致时，反复检查脑电图是必要的。

通过连续的EEC记录，可以发现50%的急性肝衰竭患者存在亚临床癫痫或癫痫样活动。因此时患者处于瘫痪或呼吸机状态，如果没有EEC检测，临床上我们并不能发现这一活动。处于肝性脑病3期或4期的患者推荐进行脑电图监测。

肝脏扫描和活检

对急性肝衰竭患者肝脏进行扫描，可以发现其肝脏是缩小的。肝脏大小和生存率的关系是不准确的。因为肝脏的不同部位肝细胞的坏死程度并不相同，所以，依靠肝脏活检反映预后是有误导性的[38]。

在一项回顾性的研究中，肝容积小于1000mL和（或）肝实质坏死大于50%则表示预后不良，但检查结果好于这两个值的患者预后不一定理想。在预后好的组中，存在肝脏组织再生性改变（肝实质损害小于50%）。肝CT扫描和经颈静脉肝脏活检在放射部门均可操作，但对患者的搬运可能加重患者血流动力学的不稳定性及颅内高压，所以从实际出发，临床上更侧重于实际经验和实验室检查，而不是肝脏扫描与活检。

头部CT对早期脑水肿的检测并不可靠，而检查过程中对患者的搬运可能会加重患者病情。

‍‍本文内容节选整理改编自《肝胆系统疾病》（由天津科技翻译出版有限公司出版）医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，欢迎购买阅读原版书籍。