2017-06-14 00:00:00来源：医脉通阅读：16次
6月11日，在第十三届国际脑血管高峰论坛的中国脑血管病防治指南巡讲会场上，来自解放军总医院神经内科的蒲传强教授对中国脑出血诊治指南进行了解读。
国外脑出血约占所有卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%。我国的比例更高，约18.8%～47.6%。3个月内的死亡率为20%～30%。超过70%的患者发生血肿扩大的情况，其中26%发生在发病后的4h内，12%发生在4～24h内。我国脑卒中发病率116～219人年/10万，每年150～200万名新发卒中。
近10年我国脑出血的发病率以每年3.6%的速度下降，但脑出血占所有卒中的比例仍较西方国家高（最近的研究显示为18.8%～47.6%），如长沙市高达55.4%。因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。
重要脑出血指南↓↓
脑出血诊断
▶急性起病；
▶局灶神经功能缺损表现；
▶排除非血管性脑部病变；
▶CT/MRI显示出血灶。
临床分型
▶基底节区出血：壳核出血；丘脑出血；尾状核头出血；
▶脑叶出血：额叶出血；顶叶出血；颞叶出血；枕叶出血；
▶脑干出血：脑桥出血；中脑出血；延髓出血；
▶小脑出血；
▶脑室出血。
病因分型
1.高血压脑出血：占80%以上
•50岁以上者多见；
•有高血压病史；
•常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥；
•无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。
2.脑淀粉样血管病：年龄越大越多
•多见老年或家族性脑出血者；
•无高血压病史；
•脑叶出血，多发灶；
•常反复发生；
•进行性认知功能障碍；
•病理学确定诊断。
3.微出血（SWI，T2*图像）：多原因
•直径2～5mm点状或片状小的低信号影，且常规T2序列及FLAIR序列上病灶周边无水肿；
•基底节区、丘脑区、皮质及皮质下；
•无临床症状。
4.瘤卒中
•颅内原发肿瘤或脑转移征象；
•卒中发作的临床表现；
•CT或MRI显示特征，混杂信号（密度）。
5.血管畸形
•分五种类：①动静脉畸形；②海绵状血管瘤；③毛细血管扩张；④静脉畸形；⑤血管曲张；动静脉畸形最常见，海绵状血管瘤次之，余较少见；
•多见年轻人；
•脑叶出血常见；
•CTA、MRA和DSA助诊。
6.动脉瘤
•出血灶靠皮质，伴SAH，DSA确诊。
7.溶栓致脑出血
•溶栓药应用史；
•脑叶出血或原有梗死灶附近出血。
8.抗凝致脑出血
•抗凝剂应用史；
•脑叶出血；
9.血液病
•血液病明确史；
10.脑梗死出血转化
•继发于脑梗死；
•梗塞区域出血；
11.血管炎性脑出血
•血管炎表现；
12.脑静脉血栓性脑出血
•脑静脉系统血栓明确；
•出血灶靠近脑静脉周围；
13.药源性脑出血
•青年人；
•吸食可卡因史；
急性出血性脑卒中诊断流程
第一步：是否为卒中？
第二步：是否为出血性脑卒中？脑CT或MRI明确。
第三步：卒中严重程度？根据Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估。
第四步：病因分型。
第五步：血肿再扩大及原因。
治疗前处理
[推荐意见]
（1）脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和致残率较高，应及时明确诊断（I级推荐，A级证据）。
（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，查体、心电图、影像及实验室相关检查（I级推荐，C级证据）。
（3）CT/MRI是影像检查首选（I级推荐，A级证据）。
（4）CTA和增强CT有助于确定血肿扩大风险（II级推荐，B级证据）；如疑血管畸形或肿瘤等，应做CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA及MRV，可助评估（II级推荐，B级证据）。
（5）可用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表等评估病情严重程度（III级推荐，C级证据）。
高颅压处理
[推荐意见]
1.颅内压增高的一般处理，如适度抬高头位、镇痛和镇静（I级推荐，C级证据）。
2.颅内压升高者使用甘露醇，但不常用（I级推荐，C级证据）；必要时加用甘油果糖、呋塞米或白蛋白（II级推荐，B级证据），应个体化处理。注意肝肾心功能及电解质变化，防止继发性脑心肾损害。
3.GCS评分≤8分、有小脑幕切迹疝证据或伴严重脑室出血或脑积水者，可考虑ICP监测下治疗。可将脑灌注压维持在50～70mmHg（II级推荐，C级证据）。
癫痫
[推荐意见]
（1）脑出血患者在临床上有癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I级推荐，A级证据）。
（2）精神状态抑制与脑损伤严重程度不符的患者，应考虑动态脑电图监测（II级推荐，B级证据）。（3）出现精神状态改变且脑电图提示痫性放电者应接受抗癫痫药物治疗（III级推荐，C级证据）。（4）不推荐预防性应用抗癫痫药物（II级推荐，B级证据）。
（5）脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（IV级推荐，D级证据）。
深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治
[推荐意见]
（1）严重瘫痪长期卧床者应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；定期查D-二聚体，异常者可行肢体多普勒超声检查（III级推荐，C级证据）。
（2）尽早活动、腿抬高；避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）。
（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（II级推荐，B级证据）。
（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（II级推荐，B级证据）。
抗凝和纤溶相关脑出血的处理
[推荐意见]
（1）口服抗凝剂引起INR升高的ICH患者应停止继续服用，华法林相关性ICH患者应接受维生素K依赖性凝血因子替代治疗以纠正INR，同时静脉应用维生素K（I级推荐，C级证据）。新鲜冻干血浆和PCC各有优势，可根据条件选用（II级推荐，B级证据）。不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，D级证据）。
（2）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（III级推荐，C级证据）。
（3）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（II级推荐，B级证据）。
（4）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（II级推荐，C级证据）。如发生血栓性疾病风险极高，可考虑在脑出血后第7～10天恢复使用华法林；如存在淀粉样脑血管病或者神经功能缺损严重的情况，可考虑抗血小板聚集药物治疗（II级推荐，B级证据）。
外科治疗
[推荐意见]（救命原则）
对于大多数脑出血患者，不主张常规使用外科处理（III级推荐，C级证据）。以下为一些特殊情况，可以考虑神经外科会诊，决定外科手术或微创治疗与否：
（1）脑出血早期（8小时内）Glasgow评分9～12分的病人，可以考虑外科手术（II级推荐，B级证据）。
（2）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿(II级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流而不进行血肿清除(III级推荐，C级证据)；
（3）脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（II级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（III级推荐，D级证据）。
（4）发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，可应用微创手术联合或不联合溶栓药物清除血肿（II级推荐，C级证据）。
（5）40 ml以上重症脑出血患者，血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（III级推荐，D级证据）。
（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前，应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，降低再出血风险（II级推荐，D级证据）。
（7）72小时内的幕上出血量≥30ml，幕下出血量≥10ml者，可考虑行小骨窗血肿清除术（II级推荐，B级证据）。
美国自发性脑出血手术管理指南2015推荐：
1.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ类推荐， B 级证据）；不推荐以脑室引流作为这些患者的初始治疗（III类推荐， C 级证据；同上一版指南）；
2. 对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术的有效性尚不明确（IIb 类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）。
3. 当患者恶化时早期进行血肿清除术并没有显著的优势（IIb 类推荐，A 级证据；新增推荐内容）；
4. 进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生命（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
5. 对于伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣减压术（DC）联合或不联合血肿清除术治疗以减少死亡率：昏迷、显著中线移位的大面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
6. 利用立体定向或内镜，加或不加溶栓药物，以微创的方式清除血肿，其效果尚不明确（IIb 类推荐， B级证据；较上一版指南有修订）。
中国脑出血手术推荐意见推荐：
（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（II级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（II级推荐，C级证据）。
（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（II级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（II级推荐，D级证据）。
（3）发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（II级推荐，B级证据）。
（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（II级推荐，D级证据）。
（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（II级推荐，D级证据）。
脑梗死急性期的神经保护治疗
针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。
[推荐意见]
（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I类推荐，B级证据）。
（2）缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗（II级推荐，B级推荐）。
（3）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）。
脑出血复发的预防
[推荐意见]
（1）在脑出血复发风险分层可能影响患者其他治疗措施的选择时，建议考虑以下因素：初发出血部位在脑叶，高龄，抗凝治疗中，载脂蛋白Eε2或ε4等位基因携带者，以及MRI显示的多发微出血灶。（II级推荐，B级证据）。
（2）脑出血急性期后，如无禁忌应积极控制血压，对高血压性脑出血常发部位出血的患者尤其如此（I级推荐，A级证据），推荐血压控制目标为<140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病应控制<130/80mmHg（II级推荐，B级证据）。
（3）对伴有非瓣膜性房颤的自发性脑叶出血患者，建议避免长期使用抗凝剂以减少出血复发。（II级推荐，B级推荐）。当有明确适应症需要使用时，抗凝药物可以考虑用于非脑叶出血患者，而抗血小板药物可以考虑用于所有的脑出血患者（II级推荐，B级证据）。
（4）避免酗酒可能使脑出血患者受益（II级推荐，B级证据）；尚无充分证据表明应限制他汀类药物的使用或减少体力活动、性活动（III级推荐，C级证据）。
小结
➤少量出血，不需特殊处理，完全自愈
➤中大量出血，脱水主要，手术时机
➤并发症的防治
➤血压的关键性：急性期管理，预防再发
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