选择左室辅助装置终身治疗前，医生应该了解这些知识

连续流式左室辅助装置（LVAD）已经引发了晚期心衰治疗的革命。这些完全植入式心脏泵能够有效的增加患者存活率，改善其功能能力和生活质量。目前LVAD的植入量不断增加，但这一技术依然面临很多挑战。以下是应用LVAD进行终身支持的多项要点。

1.植入LVAD时无心源性休克患者的2年存活率与心脏移植者相似。

2.LVAD患者有5种临床表现：a 静息血流动力学正常（中心静脉压[CVP]3~12mmHg，肺毛细血管楔压[PCWP]8~18mmHg）；b 右心衰（CVP升高，PCWP正常）；c 双室衰竭/体液潴留（CVP和PCWP均升高）；d 左心衰（CVP正常，PCWP升高）；e 血容量减少（CVP及PCWP均较低）。仅40~60%患者的血流动力学正常（CVP＜12mmHg且PCWP＜18mmHg）。

3.现有临床指南支持使用超声心动图设定泵速。无论哪种速度，HeartMate II的泵速和左室舒张末期直径都有线性关系。左室和右室形状的改变会因装置而不同，比如说HeartMate II的隔膜下位置会使顶点较低，而HVAD的心包内位置会使顶点上升。这些拉力作用会直接改变左室形状，但是临床意义不明确。

4.LVAD相关不良事件可分为三类：a泵及其组件的自身问题（泵故障、控制器故障、动力传动系统故障）；b 患者自身问题（心律失常、瓣膜功能不全、右室衰竭）；c 泵与患者相互作用导致的问题（获得性冯维勒布兰德氏病、感染、卒中和泵血栓）。植入第一年内的最常见不良事件是出血、感染、心律失常、呼吸衰竭和卒中。1年时的无主要不良事件存活率仅为30%。

右室衰竭（需要延长使用强心剂或短暂使用右室辅助装置），在LVAD患者中的发生率为10~40%，会导致住院时间延长及围术期死亡风险增加。迟发型右室衰竭（植入后数月发生）是种新兴的临床挑战，该病难以治疗，且与存活率和生活质量降低有关。

右室血流动力学较差（右室每搏做功指数<250 mm Hg • ml/m2，CVP/PCW >0.63，肺动脉搏动指数<2.0）或超声心动图提示严重右室功能不全者可能需要延长使用正性肌力药或RVAD，这类患者不是终身应用LVAD的最佳人选。

连续流式LVAD患者的出血与获得性冯•维勒布兰德氏病的发生有关。泵轮引起的血液剪切力会导致冯•维勒布兰德氏因子的大规模聚集，聚集后的冯•维勒布兰德氏微粒过小，难以粘附在血管创伤位置或与血小板结合。这种凝血病会加重动静脉畸形导致的出血。

装置相关感染（DLI）与再住院和死亡发生率增加有关。感染是晚期死亡的主要原因，通常是败血症的结果（6个月及12个月时的发生率约为8%和18%）。

卒中：血栓性及出血性卒中的发生率约为0.19/患者-人年，但整体而言前者发生率更高，后者的致残致死率更高。房颤、女性、溶血和血流感染等危险因素会增加卒中风险。

泵血栓：近期的INTERMACS分析总结道，此类血栓的发生率为10%。临床试验也没有发现具体的病因。植入后早期重新使用普通肝素（INR 2~3）、避免低泵速有助于减少泵血栓的发生。

5.在最初植入HeartMate 3的50例患者中，研究者称受试者无需置换装置或致残性卒中的存活率为92%。正在进行的MOMENTUM 3试验会比较HeartMate 3和Heart II的安全性及长期疗效。

6.在过去的几年中，手术的结果已经得到了大幅度优化。近期的一项替代治疗研究发现，不依赖正性肌力药物的患者的手术死亡率为1%，平均住院时长为17天。虽然近30年内LVAD的基本手术原理没有变化，但手术入路发生了显著的变化：a 植入技术的有创性更低；b 二尖瓣狭窄、中重度主动脉返流等心脏缺陷的修复；c 潜在的血栓栓塞来源，例如左室动脉瘤；d 严重近端冠脉病变者考虑冠脉搭桥，因为心肌缺血是心功能降低或心律失常的触发灶。

7.心肌恢复：LVAD的基础科学和临床知识还需要多学科团队和多中心的研究。

8.鉴于植入LVAD后的临床预后微妙及可能的不良事件，医生应该与患者共同制定决策。ROADMAP研究发现延迟植入LVAD的患者并没有因决策延迟而“付出代价”。

9.衰弱：一种新兴观点认为，医生应该在患者发生衰弱之前判断患者是否需要终身LVAD支持。临床研究也在关注LVAD能否逆转患者衰弱这一问题。近期研究发现，随着受试者衰弱程度的加重，患者的1年死亡率逐渐增加。

10.成本效益：即便LVAD治疗的存活优势明显，但是仍需减少不良事件发生率并改善患者生活质量，以增加治疗的成本效益。

医脉通编译自：Left Ventricular Assist Devices for Lifelong Support. ACC. Jun 07, 2017