观念挑战：肝硬化增加还是降低卒中风险？

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一项回顾性队列研究显示，肝硬化患者的卒中风险显著增加，尤其是出血性卒中。美国威尔康奈尔医学院和纽约会惠爱医院的Neal S. Parikh表示，在包括1,618,059例患者的全国性代表性样本中，肝硬化患者的年卒中发生率为2.17%，无肝硬化患者的年发生率为1.11%。

肝硬化患者卒中风险更高

研究者在JAMA Neurology杂志上在线报道，尽管肝硬化患者较无肝硬化者有更高的卒中风险（HR 1.4），但肝硬化与蛛网膜下腔出血（HR 2.4）和颅内出血（HR 1.9）之间的关联似乎高于缺血性卒中（HR 1.3）。

在2008年1月1日至2014年12月31日提交的5%医疗保险住院病人样本和门诊病人索赔样本中有类似的关联，且与肝硬化类型无关。然而，Parikh及其同事表示，失代偿性肝硬化与卒中之间的关联最强。

“针对该关联的流行病学和病理生理学的观察研究可能会发现卒中风险降低和预防的机会。”他们表示，这些发现可由肝硬化患者的混合凝血病来解释。“该研究中缺血性和出血性卒中风险增加可能反应了这些复杂的凝血系统异常，尤其是在晚期、失代偿性肝硬化的患者中，因为这些患者似乎有更高的所有卒中类型风险。”

这项研究并未显示轻度、非肝硬化性疾病与卒中之间存在关联。

对流行观念提出重大挑战

降低还是增加风险？

Parikh指出，这些数据对肝硬化或可预防卒中的流行观念提出了挑战，这一想法可以追溯到十几年前的尸检研究。最近的数据显示，肝硬化患者并没有免受静脉血栓栓塞的危害，我们的结果表明，治疗肝硬化患者的临床医生或许应该对血栓形成和出血性并发症的危险因素保持警惕。

在5%的医疗保险样本中，15,586例患者（1.0%）有肝硬化，平均年龄74.1岁，女性不到一半。在平均随访4.3年期间，样本中77,268例患者因卒中入院，这些患者倾向于高龄、女性，有更多的卒中风险，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病和房颤。

轻度肝病与卒中（HR 0.8）、缺血性卒中（HR 0.7）、颅内出血（HR 1.1）或蛛网膜下腔出血（HR 1.2）并无关联。

肝硬化患者常出现门静脉高压性胃肠道出血现象，不过作者强调“这些发现”支持肝硬化的出血倾向并不依赖于门静脉高压。另一方面，肝硬化的静脉血栓栓塞倾向也越来越明显。

尽管早前在非酒精性肝硬化患者中开展的研究报告，肝硬化与卒中风险降低相关，但研究设计和患者特征的显著不同可能会解释我们研究结果的差异。

不仅肝硬化似乎不能预防卒中，而且这种疾病实际上可能放大潜在的血管危险因素。此外，肝硬化的危险因素——酒精滥用、丙肝感染和代谢疾病——也可能会增加卒中风险。

在进行了一些事后敏感性分析且对额外并发症进行调整后，这些研究结果并没有明显改变。类似地，结局时期的脑成像并没有改变主要分析结果。

局限性

研究局限性包括使用诊断码算法。此外，没有有关参与者纳入前肝硬化持续时间的信息，所以不能确定所有卒中都是首次出现，尽管研究者努力排除了既往卒中患者。最后，这一队列由医疗保险受益人组成，结果可能不能推广至更年轻患者中。

医脉通编译自：Cirrhosis Tied to Increased Stroke Risk. Medpagetoday. June 06, 2017