骨髓增殖性肿瘤的诊断与治疗——PV、ET和MF

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骨髓增殖性肿瘤（MPN）系一组克隆性造血干细胞疾病，其特征为髓系（粒、红、巨核或肥大）细胞一系或多系增殖，临床表现为外周血一种或多种血细胞增多，常伴有肝、脾肿大、出血倾向、血栓形成及髓外造血。经典的BCR/ABU阴性的MPN包括真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）及骨髓纤维化（MF），具体特征见下表。

一、诊断

常见的驱动基因为JAK2突变、血小板生成素受体（MPL）突变以及钙网蛋白（Calreticulin，CALR）基因突变。

二、治疗

治愈是每种治疗手段的最终目的，但MPN病程发展较慢。文献资料显示，对性别、年龄基因突变或治疗调整之后，ET患者的预期寿命正常，而PV和MF患者的预期寿命分别为27年和14年。因此，基于风险评估的治疗策略对于增强疗效和减低毒副作用是必不可少的。治疗的目标是减轻症状、预防血栓形成和骨髓纤维化或急性白血病转化。

1.  PV 

现阶段治疗目的主要是在不增加PV患者出血风险的前提下，预防血栓并发症，并控制微循环症状。治疗方案的选择应取决于血栓风险分级。

▲  低剂量阿司匹林

除禁忌症外，所有PV患者建议使用低剂量阿司匹林（100mg，每日1次）；对于伴心血管危险因素或对阿司匹林耐药的PV患者，可予100mg，每日2次。

对于极度血小板增多（PLT>1000×10⁹/L）者，阿司匹林会增加出血风险，应用时需谨慎，只有瑞斯托霉素辅因子活性>30%者方可使用；存在出血征象的PV患者，均需评估获得性血管性血友病。

▲  放血治疗

这一方案的目的是将HCT降至推荐水平。有研究证实PV患者HCT控制在45%可显著降低心血管事件死亡率及血栓事件发生率。现指南推荐，PV患者的放血目标是HCT<45%，低危患者可一线应用放血治疗。

▲  降细胞治疗

所有高危患者均应接受降细胞治疗。

●  羟基脲

高危患者的一线方案为：阿司匹林及放血治疗的同时应接受羟基脲（起始剂量为500mg，每日2次）。对羟基脲耐药或不耐受的年轻患者（<65岁）应考虑干扰素治疗，老年患者采用白消安治疗。另外，欧洲白血病网（ELN）建议年轻及伴细胞遗传学异常的患者需谨慎应用羟基脲。

●  干扰素

羟基脲不耐受或耐药的患者可采用干扰素治疗，ELN将其与羟基脲并列为高危PV患者的一线治疗选择。

有精神病及甲状腺疾病既往史者禁用。

●  二线药物

哌泊溴烷、白消安、32P为ELN推荐的二线药物。

对于羟基脲耐药或不耐受的PV患者，推荐白消安作为羟基脲耐药或不耐受老年患者的治疗选择。

有研究证明哌泊溴烷、32P也会增加PV患者发生AML/MDS转化的风险，因此仅推荐用于一线治疗失败的患者。

对于伴有血小板极度增高且羟基脲或干扰素控制无效的PV患者，若近期发生血栓/出血事件可考虑使用阿那格雷，其他情况下不推荐使用。

●  JAK抑制剂

2014年12月，美国FDA批准芦可替尼用于治疗羟基脲疗效不佳或不耐受的PV患者。目前，该药是第一个、亦是目前唯一被FDA批准的JAK1/JAK2抑制剂。但有学者建议，对于羟基脲疗效不佳或不耐受的PV患者，仅在羟基脲、白消安或IFN-α无法控制症状性脾肿大或难治性瘙痒时方考虑使用芦可替尼。

2.  ET

目前治疗ET的方案主要是将血栓和/或出血风险降至最小。根据血栓风险分层，临床工作中通常选择低剂量阿司匹林或常规随访治疗低危患者，选择低剂量阿司匹林和降细胞治疗治疗高危患者。ELN推荐，所有ET患者若存在微血管症状，应选择低剂量阿司匹林治疗。

治疗方案如何选择详见《一文掌握│原发性血小板增多症的诊断与治疗》，此文不再赘述。

未完待续~后文将为大家详细介绍骨髓纤维化目前的治疗策略，敬请关注！