妊娠期病毒性肝炎更新——甲型肝炎与戊型肝炎

病毒性肝炎影响母亲和胎儿，妊娠可加剧疾病，妊娠妇女的治疗适应证可能与普通人群不同。

甲型肝炎

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）感染引起的急性肝脏传染病，以肝脏炎症为主要病变，主要经粪-口途径传播。甲型肝炎感染为一次性自限性感染，很少导致严重的肝脏疾病或死亡。自HAV疫苗成功研制并广泛应用（1995年）以来，HAV的发病率已显著下降，其已成为儿童推荐免疫接种计划的一部分。妊娠期急性HAV感染罕见。因此，妊娠期间的发病难以确定。

甲型病毒性肝炎与不安全的水或食物、卫生条件差和不良个人卫生习惯有紧密联系。由妊娠母亲到胎儿的垂直传播尚未报道。

妊娠期HAV的临床结局

妊娠期急性HAV感染罕见，与HAV相关的致畸性尚未报道。妊娠期间的病程大体上与非妊娠患者相似，发达国家中报告具有良好的母体和胎儿结局。发展中国家曾报告过早收缩、胎盘分离，胎膜早破和阴道出血。

诊断

不推荐对HAV进行常规筛选，但是针对疑似急性HAV感染高风险患者，应进行抗HAV免疫球蛋白M（IgM）抗体的血清学检测。

预防

预防措施包括良好卫生习惯和主动被动免疫预防措施。不推荐孕妇普遍接种疫苗，但建议高危风险患者和慢性肝病、接受凝血因子治疗的母亲以及到HAV高流行率地区旅行的个体接种疫苗。免疫球蛋白也可用于暴露后预防。HAV疫苗和免疫球蛋白用于妊娠女性安全性良好。

治疗

针对甲型肝炎感染，没有特异治疗方法。急性HAV的治疗主要为休息、支持及对症治疗，重点为保持舒适和预防并发症，如脱水和疲惫。支持性护理包括补充营养和水分、避免摄入酒精、离职休假、必要的情况下服用非处方止痛药（OTC）。

甲型肝炎感染并发症比较少见，大多数HAV感染患者可以完全康复。很偶然的情况下，出现严重恶心和呕吐的个体需要入院和静脉输液(IV)。HAV妊娠患者可以阴道分娩，母乳喂养并不禁忌。

戊型肝炎

每年全世界记录2000万例戊型肝炎病毒（HEV）感染病例。这些数字包括330万有症状表现的病例和56,600例死亡病例。HEV感染常见于发展中国家，而到这些地区旅游的孕妇很可能感染HEV，发生暴发性肝炎和死亡。散发病例越来越多地报告与免疫功能低下（归因于艾滋病毒或器官移植）相关。

戊型病毒性肝炎是由戊型肝炎病毒(HEV)感染导致的急性传染病，传播途径主要是粪-口传播，主要通过饮用被污染的水和食用被污染的食物而感染。戊型肝炎的临床经过与甲型肝炎相似，但肝衰竭的发生率较高，病死率为1%～4%，孕妇感染后的病死率高达20%。

诊断

戊型肝炎潜伏期2-9周，平均约40天。应根据流行病学史、临床症状和体征及实验室检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做出诊断。

可以通过酶联免疫吸附测定法检测IgM抗体或通过使用逆转录聚合酶链反应测试检测血液中的HEV RNA来诊断HEV感染。

治疗和预防

孕妇应考虑住院治疗。急性期患者应卧床休息，进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，摄取碳水化合物要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。患者不宜饮用含有乙醇的饮料。戊型肝炎为自限性疾病，一般无需抗病毒治疗，可酌情应用一些保肝药物，但应避免滥用。患者有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素C等。肝移植可成为急性肝衰竭的选择。

预防措施重点是切断粪-口传播途径，因此要加强水源和粪便管理。改善供水条件，搞好环境卫生和个人卫生。开水和氯化可以灭活HEV。建议孕妇避免前往HEV高度流行地区。

未完，待续。。。

信源：Update on viral hepatitis in pregnancy. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 March;84(3):202-206.